抗精神病药引起的「迟发型运动障碍」，如何治疗？

*仅供医学专业人士阅读参考

迟发型运动障碍是当今抗精神病药治疗所引起的最严重、最棘手的一种锥体外系反应，发生率非常高。

迟发性运动障碍又称迟发性多动症，多见于长期应用抗精神病药物治疗后的患者，减量或停药时最易发生，表现为一种持久的刻板重复的不自主运动。
据统计，高达30%的长期服用抗精神病药物的人会出现迟发性运动障碍，因此，神经科医生应提高对其认识并掌握应对策略。
在2021年9月24-26日举办的中华医学会第二十四次全国神经病学学术会议上，来自天津市环湖医院神经内科的陈蕾教授为我们带来讲座《迟发型运动障碍的识别与处理》，让我们一睹为快！

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2个定义要了解
▌ 迟发性运动障碍（TD）
TD最初是用来描述长时间暴露于抗精神病药物后出现的节律性的、重复的（刻板的）、持续的运动。
最初，“tardive”是出现不自主运动之前长时间多巴胺受体阻滞剂（DRBA）暴露，不过很快就观察到持续性运动障碍，但也可能很早就出现，甚至在使用DRBA几天后出现。TD通常指经典的重复和复杂的运动，可能出现在四肢、躯干或骨盆。
▌ 迟发综合征（TS）
TS指所有DRBA暴露3个月或以上所导致的持续的多动、少动和感觉现象。
TS必须同时满足两个要求：
1）这些异常运动是由于暴露于DRBA：
2）停药后，运动障碍仍然存在。
临床中认识并能够区分TD和TS非常重要，持续性是TS的关键特征，将其与DRBA使用导致其他类似急性障碍区别开。
TS不包括急性障碍，例如药物诱发的帕金森综合征、急性肌张力障碍反应和急性静坐不能。

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3个假说要知道
目前TD的发病机制仍然不明确，主流假说包括多巴胺受体超敏假说、神经变性假说以及突触可塑性异常假说，这些假说对TD发病机制探索以及TD的治疗具有重要意义。
▌ 多巴胺受体超敏假说
传统抗精神病药物是通过阻断中枢边缘系统的D2受体而发挥作用的，慢性D2多巴胺受体阻断导致D2受体逐渐上调，突触后多巴胺受体超敏。
▌ 神经变性假说
长期使用DRBA会产生神经毒性，如脂质过氧化物的形成、自由基产生，可能导致神经元损伤和退化。使用DRBA治疗的精神分裂症患者，每10年15%的多巴胺神经元转运蛋白减少，正常人每10年5%的自然减少。
▌ 突触可塑性异常假说
突触可塑性是指根据先前经验增加或减少突触间神经的传递。突触可塑性受胆碱能、GABA能和多巴胺能系统调节。DRBA被认为是损害新皮质突触可塑性，长期使用DRBA会导致适应不良的新皮质，加之基底节的异常输出，从而产生异常运动和TD症状。

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众多危险因素要清晰
TD的危险因素很多，包括：DRBA类型、病程、暴露于DRBA的剂量和时间长短、糖尿病、吸烟、酒精和可卡因滥用、间歇性抗精神病药物治疗、抗胆碱能治疗、高龄、女性、人种等。
其中，年龄因素是TD发生的重要因素，也是影响其恢复的重要因素，年老者易于发生且不易恢复，药物的剂量和治疗持续的时间与TD发生有关，现将易于引起TD的药物总结于表一。
表1：可引起迟发性运动障碍的常见药物

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4点临床表现要牢记
不自主、有节律的重复刻板式运动。最早期的表现是舌震颤或流口水，老年人以口部运动具有特征性：不说话时口唇轻微的抖动或者舌在微张的口中来回抽动或左右运动，肢体受累常见于年轻患者。
最常见者为口-舌-颊三联症：表现为口唇及舌重复、不可控制地运动，如吸吮、转舌、舔舌、咀嚼、噘嘴、鼓腮、转颈等，有时舌头不自主地突然伸出口外，有称此征为捕蝇舌征（fly-catcher tongue），严重时出现构音不清、吞咽障碍。
其它症状有肢体的不自主摆动、无目的抽动、舞蹈指划样动作、手部搓丸性动作，坐位时下肢轻微抖动，足徐动或四肢躯干的扭转性运动等。也可涉及其它部位的肌肉，偶有胃肠道型迟发性运动障碍，在突然停药后出现胃部不适，恶心和呕吐。
其严重程度具有波动性，在情绪紧张或激动时加重，睡眠时消失，部分患者可与迟发性静坐不能、迟发肌张力障碍、药源性帕金森氏综合征等同时并存，并且症状往往被掩盖，而在减药或停药时暴露出来。
表2：不同发病部位TD的临床表现

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治疗须谨慎
TD是一个重要的临床问题，是当今抗精神病药治疗所引起的最严重、最棘手的一种锥体外系反应，发生率非常高，尤其使用长效抗精神病药的患者。
部分TD患者的症状极为严重，影响患者的基本功能，高度致残，但是目前对TD没有确切的治疗方法。
本病的发生与长期服用抗精神病物关系密切，故在医生的指导下合理、慎重地使用抗精神病物对预防TD的发生十分重要，应尽量小量、短程用药，若TD一旦发生应针对发病机制采取综合的治疗措施。
小结：
  • 长期使用DRBA的患者TD、TS患病率高，撤药后异常运动可长期甚至终生存在。
  • TD的发生可能与遗传背景、多巴胺受体超敏、神经变性和突触可塑性异常有关。
  • 目前尚无特效治疗，预防为主，综合治疗。
本文首发：医学界神经病学频道
本文整理：Liny
汇报专家：陈蕾 天津市环湖医院
本文审核：李土明副主任医师
责任编辑：陆离先生
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