如何防治输尿管软镜术后感染的发生?
Front Surg. 2021; 8: 718583.
Published online 2021 Aug 9. doi: 10.3389/fsurg.2021.718583
PMCID: PMC8381273
PMID: 34434958
肾结石病 (KSD) 是泌尿外科实践中常见的疾病。尿路感染 (UTI) 通常与 KSD 相关，既可以作为病因（例如，鸟粪石和碳酸盐磷灰石结石），也可以作为并发症（例如，梗阻性肾盂肾炎和术后 UTI）。事实上，KSD 的经济负担的很大一部分都偏向于与感染相关的结石。UTI 是与结石干预相关的最常见的术后并发症，进展为尿脓毒症是一种罕见但严重的后果。感染风险受多种因素影响，包括合并症、解剖异常、先前的外科手术和局部抗微生物药物敏感性。了解这些风险以及减轻它们的适当步骤是降低术后发病率和死亡率的重要组成部分。逆行肾内手术通常用于治疗 KSD。这篇综述文章的目的是检查当前有关预防和管理与逆行肾内手术相关的结石相关感染并发症的文献和指南。将特别关注结石相关感染的发生率、病因和抗生素预防选择。术中风险缓解技术将与术后感染的管理一起讨论。还将讨论抗生素管理和减少经验性抗生素治疗的潜在益处。
Introduction
肾结石病 (KSD) 是泌尿外科实践中常见的疾病，估计在美国的发病率和患病率分别为 0.9% 和 8.8% (1, 2)。近年来，无论是基于人群的研究还是大规模的研究，KSD 的患病率都呈上升趋势 (1, 3)。虽然 KSD 发病率的上升，部分归因于成像技术和检测的改进，但美国肥胖率的上升是另一个可能的促成因素 (1, 3)。尿路感染 (UTI) 作为病因和并发症通常与 KSD 相关。继发于产脲酶的细菌感染形成的肾结石通常被称为感染性结石，常见的致病微生物包括变形杆菌、克雷伯氏菌和葡萄球菌 (4)。然而，Parkhomenko 等人最近的一项研究评估了 1,191 名患者队列中的尿液和结石培养物，发现鸟粪石的细菌学已转向非传统尿素分解微生物，例如肠球菌 (5)。感染性结石通常由磷酸铵镁（鸟粪石）或碳酸盐磷灰石 (6) 组成。这些结石是由尿素酶 (6) 将尿素分解为氨和二氧化碳 (CO2) 形成的。氨（以及后来的铵）浓度的增加创造了一个促进结石形成的局部碱性环境 (6)。CO2 浓度的增加促使 CO2 转化为碳酸盐，进而导致碳酸盐磷灰石的形成 (6)。值得注意的是，感染结石可以是多种微生物所致，也可以掺入不产脲酶的细菌 (4)。留置导尿管、神经源性膀胱或其他可能导致泌尿道微生物定植的内科合并症的患者更可能发生感染性结石 (6)。与感染性结石（IN 结石）不同的是结石所致的感染（ID 结石） (6)。ID 结石是定植的肾结石，其中结石的发生和生长不受产脲酶微生物的驱动 (6)。例如，肾结石可能由其他代谢过程（即高钙尿症）形成，随后被尿路细菌定植 (6)。ID 结石形成的另一种可能机制是尿路细菌本身充当结石病灶，宿主代谢异常，随后驱动结石生长 (6)。ID 结石比 IN 结石更可能表现出结石培养和尿培养之间的不一致 (6)。相反，鉴于 IN 结石通常是先前 UTI 的后遗症，结石培养和尿培养通常是一致的 (6)。重要的是，IN 结石带来了临床挑战，因为抗生素无法穿透结石基质，因此完全手术去除结石至关重要 (6)。如果可能，应在无菌条件下收集结石碎片，以进行结石培养 (7)。结石培养不仅可以更好地预测严重的术后感染并发症，而且如果患者发生败血症，它们还可以提供指导抗菌治疗的重要信息 (7)。KSD 的管理是多模式的，逆行肾内手术 (RIRS) 作为主要的手术管理选项 (8)。根据当前的美国泌尿外科协会 (AUA) 指南，结石负荷 <20 毫米（或下极结石 <10 毫米）的患者可以提供 RIRS 作为一线手术治疗，具有极好的无石率 (9)。肾结石手术治疗的其他选择包括冲击波碎石术 (SWL) 和经皮肾镜取石术 (PCNL) (8)。然而，由于输尿管镜技术的改进，例如镜体尺寸的减小和激光功效的提高，RIRS 已成为 KSD 最常用的手术管理工具 (8, 10)。虽然 RIRS 的一般安全、重要和潜在的病态并发症包括尿路感染和尿脓毒症。治疗所有类型的肾结石（包括感染性结石、结石相关感染和代谢性结石）时都可能发生感染性并发症。几个大型协作小组研究了与 RIRS 相关的感染并发症。泌尿外科学会临床研究办公室 (CROES) 对 11,885 名接受输尿管镜检查的患者进行了评估，发现术后发热发生率为 1.8%，其中 1.0% 的患者发生 UTI，0.3% 的患者发生败血症 (10)。减少肾结石手术并发症 (ROCKS) 报告称，在 1,817 次输尿管镜检查手术中，2.4% 的患者因感染并发症而住院 (11)。除了潜在的患者发病率外，术后败血症对医疗保健系统来说是一个巨大的经济负担。尽管成本计算可能会有很大差异，但 Arefian 等人。据报道，一名脓毒症患者的平均住院总费用为每位患者 30,000 美元以上 (12)。尽量减少术后 RIRS 术后的感染并发症是急需的节约成本的重要潜在途径，因为肾结石对美国就业人口的总体经济影响在 2000 年估计为 45 亿美元 (13)。鉴于 RIRS 感染并发症造成的医疗和经济负担，本综述的目的是总结关于 RIRS 感染并发症的文献，并提供包括术前、术中和术后的最新临床缓解策略。
Pre-Operative Considerations 术前注意事项
因 KSD 接受 RIRS 的患者的术前检查应包括全面的病史和体格检查、基本的术前血液检查，包括基本代谢组 (BMP) 和全血细胞计数 (CBC)，并且在大多数患者中，由全科医生进行术前评估.此外，AUA 指南建议对所有患者进行尿液分析，并对存在临床或实验室感染迹象的患者进行尿培养 (14)。欧洲泌尿外科协会 (EAU) 建议对所有接受结石去除手术的患者进行术前尿培养 (15)。虽然尿液分析中亚硝酸盐阳性是细菌的特异性存在，但许多尿路病原体不产生硝酸盐，例如肠球菌 (14, 16)。此外，许多肾结石患者因局部炎症和结石外伤而出现无菌性脓尿。鉴于单独使用尿液分析存在这些实际挑战，在临床实践中，对所有患者进行内泌尿外科干预前进行尿液培养是没有争议的 (17)。术前尿培养是 RIRS 后感染并发症的重要预测指标 (18-20)。布莱克默等人。报道了术前阳性中游标本尿 (MSSU) 与尿脓毒症的发生率之间存在显着关系，即使进行了抗生素预防 (21)。Sun 等人最近进行的一项荟萃分析。其中包括 14 项研究，共有 9,532 名患者评估了输尿管镜检查后感染性并发症的潜在危险因素，报告称术前尿培养阳性是感染性并发症最重要的诱发因素 (19)。证据汇编强烈鼓励在所有患者中使用常规术前尿培养 (7, 22)。所有患者的常规术前尿培养似乎已经很普遍，其在预测感染并发症结果方面的价值支持其继续实践。尿培养结果可归为以下三大类之一：阴性、阳性和污染。对于尿培养阴性的患者，通常不需要在手术当天超过标准围手术期抗生素剂量的术前预防性抗生素治疗。事实上，当前的 AUA 最佳实践声明指出，“没有高水平的证据支持在没有术前症状感染的情况下使用多剂量的抗菌药物”（14）。对于尿培养阳性的患者，应开始使用培养特异性抗生素治疗，并进行尿培养随访。文献表明，对于术前培养阳性的患者，只有在随访培养阴性的情况下才应进行 RIRS (20, 22-24)。对于培养持续阳性的患者，从业者应考虑进行传染病咨询。对于尿液培养受污染的患者，应获取重复样本。受污染的培养物可能会由显微镜实验室报告，但也可以通过尿液显微镜检查上皮细胞的存在来表明 (25)。事实上，AUA 最佳实践声明建议从患者身上获取额外的样本作为中游样本或通过导管插入重复尿液研究 (14)。大肠杆菌，一种革兰氏阴性杆菌，是泌尿生殖系统中最常见的感染性微生物之一 (7, 26, 27)。塞诺卡克等人在他们的回顾性审查中发现，大肠杆菌不仅是大多数阳性总体阳性培养物的原因，而且也是多重耐药培养物比例最高的原因 (28)。其他常见的革兰氏阴性菌包括奇异变形杆菌、克雷伯菌和铜绿假单胞菌 (4, 7, 26)。大肠杆菌、变形杆菌和假单胞菌也是已知的革兰氏阴性生物膜形成菌 (26)。革兰氏阳性菌往往由肠球菌属和金黄色葡萄球菌组成 (7, 26) 肠球菌属和金黄色葡萄球菌也已从尿路导管上发现的生物膜中分离出来 (26)。在住院环境中，革兰氏阳性菌占 UTI 的 40%，其中肠球菌占这些样本的大部分 (29)。E.coli 和 Proetus 是特别令人感兴趣的，因为它们往往由于内源性菌群的过度生长而不是作为外来入侵者而引起感染 (4)。变形杆菌通常作为肠道菌群的一部分被发现，偶尔会进入尿道，但它通常不会在尿道通畅的患者中引起 UTI (4)。留置导管的存在允许生物通过独特的“蜂拥”运动上升到上尿路 (4)。变形杆菌也是一种产尿素酶的模型生物，通常与鸟粪石和鹿角结石有关 (4)。MDR 细菌的兴起是一个重要的问题，并有可能增加 RIRS 的发病率和死亡率。塞诺卡克等人报道，对于 KSD 进行 RIRS 的患者，术前尿培养中 MDR 细菌的患病率为 32.3% (28)。此外，他们在多变量分析中发现，MDR 微生物的存在是感染性并发症的强预测因子，在控制其他患者因素后，优势比为 4.75 (28)。尽管使用了适当的术前抗生素治疗（28）。帕特尔等人报告了 PCNL 的类似结果 (30)。这突出了抗生素管理和有限使用经验性治疗的重要性，以及在面对已知感染时首选使用直接、有针对性的根治性治疗。泌尿科医师在 RIRS 之前需要注意的另一个关键实体是真菌病。真菌病最常见的原因是念珠菌属物种，被称为念珠菌 (31)。尽管隐球菌或曲霉等其他真菌物种可以感染肾脏，但它们通常仅在部分播散性感染时才会这样做，并且很少引起孤立的尿路症状 (31)。真菌性尿检常表现为无菌性脓尿。尿液培养通常用于诊断真菌感染，其功效与细菌感染相似 (31)。与细菌感染一样，如果可以提供这些服务，应确定对抗真菌药物的敏感性并量身定制治疗方案。其他常规实验室检查在真菌感染的管理中不太有用 (31)。除非患者计划接受泌尿外科手术，否则通常不会对无症状念珠菌病患者进行治疗 (31)。念珠菌病患者在 RIRS 之前和之后应口服氟康唑或静脉注射两性霉素 B 数天（14）。对于出现梗阻性尿路病变并正在接受泌尿生殖道手术（如 RIRS）的中性粒细胞减少症患者，推荐更长疗程的抗真菌治疗 (14)。此外，糖尿病患者更容易出现念珠菌尿，因此在治疗糖尿病患者时应使用更高程度的临床怀疑 (31)。此外，应获取近期抗生素使用的详细病史，因为长期使用常见抗生素（如氟喹诺酮类、第三代头孢菌素和克林霉素）会导致腐生菌群的丧失，这与真菌感染的风险增加有关 (32)。虽然罕见，但在长期抗生素治疗的患者中报告了 RIRS 后的真菌感染 (33)。在泌尿外科实践中，常使用留置尿路引流管。这些包括膀胱导管、输尿管支架和经皮肾造瘘管。已发现 RIRS 时预先存在的引流管与术后感染并发症有关 (7, 34)。泌尿生殖系统中异物的存在基本上为微生物定殖并形成生物膜提供了支架，充当感染病灶 (22)。简而言之，生物膜是由微生物（通常是细菌）分泌的细胞外物质的基质，在异物的表面形成薄膜或涂层，并允许粘附和进一步定植 (22, 35)。这与泌尿科医生特别相关，因为许多常见的泌尿病原体都擅长生物膜形成 (26)。在 RIRS 期间对带有生物膜的异物进行操作可能会在整个泌尿生殖道中传播细菌 (22)。留置膀胱导管（又名 Foley 导管）在泌尿科实践中很常见，通常会导致医院感染，称为导管相关性尿路感染 (CAUTI) (26)。CAUTI 是临床实践中最常见的医院获得性感染 (26)。不出所料，留置膀胱导管已被证明与 RIRS 后感染风险增加有关 (36, 37)。此外，还发现留置膀胱导管与术前真菌病和 RIRS 后 SIRS 的发展密切相关 (38)。导尿管在插入后很快就会被细菌定植，上升到膀胱只需要 1-3 天 (39)。导管插入的持续时间是感染的最大风险因素 (39)。几乎所有留置导管超过 1 个月的患者都会出现菌尿 (40)。牢记这一点，理想情况下，导管会在尽可能接近手术时进行更换。留置导管的无症状菌尿患者应在手术前接受治疗 (39)。此外，从“新鲜”更换的导管中获取尿培养可能有助于更好地制定 RIRS 期间的抗菌预防措施。如果导管上形成的生物膜已经存在几天以上，则它们往往是多种微生物的 (40)。“新鲜”交换的样本可以避免污染，并可能提供更多相关的临床数据。多项研究建立了两者之间的关联 en RIRS 术后存在术前支架和感染 (19, 34, 36)。Sun等人最近的荟萃分析。发现术前输尿管支架与 RIRS 后感染并发症的发生显着相关，优势比为 1.53 (19)。与留置膀胱导管一样，输尿管支架在放置后很快就会定植并形成生物膜 (23)。重要的是，支架相关感染可以在没有生物膜形成的情况下发生，这表明其他机制也介导了术前输尿管支架与 RIRS 后败血症的发展之间的关系 (22)。尿液培养通常与支架培养不一致，这使得抗生素选择具有挑战性 (23)。尼沃等人。发现尽管尿培养无菌，仍有 11% 的患者支架培养阳性，26.4% 的尿和支架培养阳性患者培养结果不一致 (23)。同一项研究还证明了阳性支架培养与术后脓毒症之间的关联 (23)。尼沃等人。发现支架置入后接受输尿管镜检查的患者延长支架停留时间与术后脓毒症之间存在显着关系 (35)。事实上，Nevo 等人。报道称，与留置支架时间短于 30 天的患者相比，留置支架时间超过 30 天的患者的尿脓毒症风险增加了 5 倍 (35)。在支架停留时间为 2、3 和 >3 个月时，还观察到败血症发生率增加 (35)。尽管这些研究结果表明，对于留置支架时间较长的患者，应考虑在 RIRS 之前更换支架，但目前尚无前瞻性随机对照试验作为明确建议的基础。这些研究表明，对于留置支架的患者，尽管术前尿液培养无菌，但仍应高度怀疑感染并发症，并应考虑在术中进行支架培养。务实地说，与 Foley 导管不同，在 RIRS 之前不能常规更换支架，因为支架更换通常在手术室进行。一些泌尿科医生已经采用了“诊室”支架置入术，如果诊室支架置入术要获得广泛的适应，RIRS 之前的常规支架更换可能是将来减少 RIRS 并发症的潜在途径 (41)。药物洗脱支架和抗微生物涂层支架已被探索作为解决感染问题的一种手段，但目前还没有广泛适用的药物洗脱支架或涂层输尿管支架 (22, 26)。这代表了未来研究的另一个重要途径。出于各种原因，患者可能会在 RIRS 之前接受经皮肾造瘘管放置。最常见的是，这些急性病患者过于不稳定而无法接受逆行输尿管支架置入术，或者无法建立逆行肾通路的患者 (42)。先前存在的 PCN 是 RIRS 后感染并发症的已知风险 (36)。然而，鉴于因急性梗阻而接受 PCN 置入而非支架置入术的患者通常病情更重，目前尚不清楚 RIRS 时较高的败血症率是否与实际 PCN 或初始减压时的疾病严重程度有关(42)。与输尿管支架一样，在大多数实践环境中，在 RIRS 之前不能切实地更换 PCN。一项系统评价得出结论，在选择抗生素治疗上尿路梗阻的脓毒症时，PCN 尿培养有助于指导抗生素选择 (43)。理想情况下，这些培养物应在减压时抽取，一般规则是，培养物应从引流管中取出，切勿从收集袋中取出。这也适用于福利导管。值得注意的是，尽管 PCN 培养可以帮助指导抗生素选择，但在治疗至不育方面几乎没有效用，因为在进行上尿路结石手术之前等待 PCN 尿液消毒的患者在感染并发症结果方面没有差异 (43)。对于出现脓毒症并接受紧急减压的患者，无论是使用支架还是 PCN，对于在接受确定性 RIRS 之前应该经过多长时间，没有完善的循证指南。然而，允许完成复杂尿路感染的抗生素疗程至少是7天是合理和直观的(44)。RIRS 后发生感染性并发症的风险因素已得到广泛研究，并已确定了几个高危人群。除了术前尿培养阳性和留置尿路引流管外，这些危险因素还包括女性、糖尿病、肾功能异常、缺血性心脏病、高龄、复发性尿路感染病史、既往不完全取出结石、尿流改道、截瘫和 更高的查尔斯顿合并症指数（11、18、19、22、34、45、46）。一般而言，免疫抑制、近期化疗或类固醇治疗、营养不良和住院时间延长是增加术后感染并发症风险的其他因素 (47)。其中一些人群在准备 RIRS 时需要特别考虑。女性是 RIRS 后感染并发症的公认危险因素 (19, 37, 48)。较短的尿道使女性泌尿道更容易被会阴细菌和直肠细菌定植，从而导致感染 (19, 39, 47)。临床医生应该对女性患者的感染性结石和感染性结石保持更高的怀疑指数。对于怀孕患者，临床医生必须谨慎避免使用可能致畸的抗生素，如氟喹诺酮类和氨基糖苷类 (49)。尽管输尿管镜检查被认为是安全的，但 AUA 仍将妊娠患者视为高危人群 (50, 51)。一项荟萃分析报告称，怀孕患者接受 RIRS 后并发症的发生率没有增加，并且在遇到并发症时通常是轻微的 (50)。第二项回顾性研究也指出怀孕和非怀孕患者的并发症发生率没有差异 (52)。怀孕患者可能会看到 KSD 的诊断延迟，有利于其他医学或产科原因 (50)。怀孕患者在 RIRS 后支架可能会出现问题，因为尿液中钙和尿酸盐的浓度较高会增加支架结痂的风险 (53)。支架也更容易在怀孕患者中移动 (53)。如果怀孕被认为是高风险或有独特的产科问题，请考虑在手术前进行 OB/GYN 咨询和/或在手术期间有 OB/GYN 存在的胎儿心脏监测。孙等人报道称，糖尿病是输尿管镜检查后感染性并发症的最临床相关的术前危险因素之一 (19)。李等人还发现糖尿病是 RIRS 后感染的独立预测因子 (45)。由于多种原因，糖尿病患者更容易感染 (19)。尿液中较高的葡萄糖可能有助于促进泌尿生殖系统内细菌的存活和增殖，尽管缺乏直接关系的证据（54）。此外，继发于糖尿病患者的不完全吞噬作用和粒细胞功能减弱的免疫功能受损会使他们更容易受到感染（54）。此外，糖尿病患者容易发生糖尿病性膀胱病变，这可能导致继发于不完全膀胱排空的复发性尿路感染 (55)。与手术后并发症之外的一般人群相比，糖尿病患者也更可能发生 UTI (54)。手术前，已知的糖尿病患者应接受 HbA1c 评估，因为 HbA1c 水平较高的患者出现并发症的风险更高，住院时间更长 (51)。如果术前血糖超过 400 mg/dL，可以考虑推迟选择性 RIRS (51)。应告知患者在手术当天应如何改变糖尿病药物治疗方案 (51)。总体而言，对于糖尿病患者术后感染并发症应保持高度怀疑。如果血糖仍然不受控制或患者的用药方案复杂，请考虑进行内分泌咨询。在手术后 2 年内放置人工关节的患者应考虑对可引起菌血症的手术（如 RIRS）进行抗生素预防，但 AUA 认为他们不是感染性并发症的独立高风险（14）。其他合并症如高龄、缺血性心脏病和较高的查尔斯顿合并症指数与 RIRS 术后感染并发症的风险增加有关 (11, 18, 22, 34)。对于老年患者，应考虑由老年科医生进行术前评估，对于有异常心脏病史的患者，应考虑由心脏病专家进行术前评估。作为一般经验法则，应利用专家会诊的多学科方法对具有多种合并症的患者进行术前优化。表 1 总结了术前建议。
Table 1
Summary of pre-operative considerations. 术前注意事项总结
| Risk factor | Mitigation strategy |
|---|---|
| Positive preoperative urine culture (bacteria) | Culture specific antibiotics |
| Positive preoperative funguria | Oral fluconazole or IV antifungal for several days prior to RIRS (14). Extended therapy in neutropenic patients (14). |
| Presence of indwelling drain | ·Foley: Asymptomatic bacteriuria treated prior to RIRS, cultures obtained ideally from a recently exchanged catheter (39). Ensure that the culture is drawn directly from the drain and not the collection bag. ·Ureteral stent: Limit dwell time to one month if possible, consider exchange if lengthy time to definitive therapy anticipated (35). ·PCN: Obtain renal pelvis culture to guide antibiotic selection (43). Ensure that the culture is drawn directly from the drain and not the collection bag. |
| Diabetic patient | Preoperative HbA1c and blood glucose (51). Delay RIRS if blood glucose exceeds 400 mg/dL (51). |
| Artificial joints | If placed within 2 years, consider antibiotic prophylaxis for several days prior to RIRS (14) |
| Patients with other known risk factors for infectious complications following RIRS and complex patients with multiple comorbidities | Employ a multidisciplinary approach with input from the appropriate medical/surgical services on how to best manage the unique risk factors |
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Intra-Operative Considerations 术中注意事项
当前的AUA 指南建议对接受上尿路内窥镜手术的患者进行革兰氏阴性杆菌和肠球菌的抗生素预防 (14)。根据 AUA，RIRS 的围手术期抗生素选择是甲氧苄啶-磺胺甲恶唑 (TMP-SMX) 或第一/第二代头孢菌素。替代抗生素方案是氨基糖苷类 +/– 氨苄西林、氨曲南 +/– 氨苄西林或阿莫西林/克拉维酸盐 (14)。EAU 指南在推荐 TMP-SMX、氨基青霉素加 β-内酰胺酶抑制剂或第 2/3 代头孢菌素方面是相似的 (56)。妊娠患者应避免使用 TMP-SMX，氨曲南应保留用于肾功能不全和青霉素过敏的患者 (14, 49)。肠外抗生素预防应在手术后 1 小时内给药，如果使用万古霉素，则应在 2 小时内给药 (14)。与这些建议相反，邓等人在他们对 11 项不同研究中的 4,591 名患者进行的荟萃分析中发现，无论是否使用抗生素预防，接受输尿管镜碎石术的尿培养阴性患者的术后发热性 UTI 发生率没有差异 (57)。然而，手术前接受单剂抗生素的患者术后脓尿和菌尿的风险显着降低，口服或静脉注射药物之间没有差异（57）。与后来的发现类似，Knopf 等人发现单剂量的左氧氟沙星可将术后菌尿的风险从 12.5% 降低到 1.8% (58)。这种争议并不新鲜，虽然 AUA 指南支持抗生素预防，但欧洲泌尿外科协会并未对所有患者使用抗生素采取强硬立场 (57)。抗生素管理至关重要，因为已经开始看到对氟喹诺酮类药物和 TMP-SMX 具有耐药性的大肠杆菌等常见尿路病原体的耐药 (28)。越来越多的证据支持限制经验性抗生素治疗的使用，以努力限制耐药性的扩散，同时也有可能降低败血症的发生率 (27)。齐斯曼等人。在他们的回顾性研究中发现，在 RIRS 之前尿培养阳性的患者中有很大一部分含有环丙沙星耐药病原体 (27)。他们旨在根据医院的当地耐药性模式定制两种药物的抗生素预防，并发现与典型预防相比，败血症事件的风险降低 (27)。此外，施纳贝尔等人。在他们对尿石症中抗生素预防的文献回顾中得出了类似的结论，在接受 RIRS 的患者中单剂量预防具有中等益处 (59)。这表明，如果已知局部敏感性，则应根据局部敏感性给予围手术期抗生素。最后，对于真菌预防，AUA 最佳实践声明指出：“建议对接受内窥镜、机器人或开放式泌尿道手术的无症状真菌患者进行单剂量抗真菌预防。” (14)。否则，没有指南建议具有特定危险因素的患者接受围手术期抗真菌预防。在 RIRS 期间保持低冲洗压力是减少感染并发症的关键。收集系统中的压力增加会损害肾脏滤过，甚至导致收集系统的逆流，称为“肾盂静脉回流”，其中尿液和肾静脉血相通 (60)。理论上，这将允许细菌产物和炎症介质从泌尿道进入体循环 (45)。这一观点得到以下事实的支持：RIRS 期间经历的高肾内压已被发现与术后发热有关 (60)。此外，一项模拟输尿管镜检查的体外研究发现高肾内压与组织学变化以及猪模型中的液体外渗之间存在联系 (60)。正常肾盂内压力约为 5 mmHg，肾盂静脉回流的阈值约为 35 mmHg (61)。术中强制冲洗时压力可高达 328 mmHg，几乎是回流阈值的 10 倍 (61)。维持低肾盂内压力和降低感染并发症风险的常用方法是使用输尿管通路鞘 (UAS) (61)。UAS 是一种最初设计为“导管”的器械，用于在输尿管镜检查期间重复进入输尿管和肾脏收集系统，同时保持较低的冲洗压力 (61)。UAS 有助于降低灌溉压力，因为它创建了一个从收集系统到身体外部的通道。该通道允许灌溉流出并与大气压力平衡。值得注意的是，当使用大直径护套并且 器械没有阻塞管腔 (61)。UAS 已被证明可以将肾盂内压力降低多达 75%，并且大直径鞘管可以在手术期间将压力保持在回流阈值以下 (61)。在 RIRS 期间使用 UAS 时，肾盂内压力与 UAS 呈负相关，与输尿管镜尺寸直接相关 (61)。UAS 还可以通过最大限度地减少手术时间来降低感染风险。金等人在多变量分析中发现手术时间是 RIRS 后发生发热性 UTI 的独立危险因素 (62)。这可能与几个因素有关，即结石负荷、灌注压力和灌注量 (45, 62)。合理地，与较短的程序相比，增加的操作时间需要使用更大量的冲洗量。较高的结石负荷也需要更多的手术时间并为感染提供更多的源泉(45, 62)。外来液体不断进入泌尿生殖系统，再加上结石内部基质的反复暴露，将提供感染途径 (45)。如果这是在高压下进行的，患者感染物质通过肾盂反流进入其他系统的可能性也会增加 (45)。一种已被证明可以减少手术时间的方法是使用 UAS 辅助减少重复进入收集系统的时间 (61)。然而，UAS 的使用并非没有风险，因为它们的使用会对输尿管造成独立的损害，范围从粘膜的浅表损伤到穿孔 (61)。另一种保持低灌溉压力的方法是使用重力灌溉。Farag 等人的一项回顾性研究。表明与 RIRS 期间使用手动注射器冲洗相比，使用固定加压袋重力冲洗与较少的感染并发症相关（63）。重力冲洗是“基于输尿管镜尖端到盐水表面高度的自然冲洗”（64）。对于重力冲洗，盐水流速取决于悬挂冲洗袋的高度、手术台的高度以及占据工作通道 (64) 的器械尺寸。较小的工作通道直径和较短的高度往往会导致较低的灌溉流速 (64)。使用重力冲洗的一个问题是，随着袋子排空和收集系统充满压力而降低，无法保持恒定的流速。有多种正在试验的方法允许在保持低收集系统压力的同时获得足够的流速。这些包括自动泵、手动控制注射器和脚踏板控制装置，这些装置寻求在较低压力下以恒定流速提供 (64)。SUN试图进一步探索这一点，并将两种新型自动灌溉泵在相似压力下的流速与重力灌溉进行了比较 (64)。他们发现，与这项离体研究中的两个自动泵之一相比，使用和不使用仪器重力灌溉的流速始终较低 (64)。亨德林等人在他们的离体研究中发现，重力灌溉施加的力小于手和脚控制的泵装置 (65)。最终，在选择灌溉方法时，应该以使用提供足够可视化的最小压力为目标。术中结石培养是用于治疗感染性并发症的另一种工具。在无菌条件下在 RIRS 期间取出结石进行培养可以为未来的感染并发症提供重要信息 (7)。细菌可能位于结石的基质内，因此不能作为术前尿培养的样本或成为抗生素预防的目标 (6, 7)。有证据表明阳性结石培养是感染性并发症的重要预测因素 (7)。如果患者出现术后感染并发症，结石培养结果可能有助于指导有针对性的抗菌治疗。因此，当怀疑结石可能是感染性结石或感染性结石时，我们建议在术中进行结石培养。人们应该意识到术前培养和结石培养之间经常存在不一致（66）。Korets 等人旨在确定术前膀胱培养与术中结石和肾盂培养以及感染并发症之间的一致性（66）。这项前瞻性研究发现，术前膀胱培养阳性和肾盂培养阳性的患者的一致性为 64.3% (66)。在 70.6% 的患者中，结石培养与术前膀胱培养一致，两者均呈阳性 (66)。在结石培养和肾盂培养阳性的患者中，一致性为 75% (66)。强制利尿是另一种可以采用的方法 并可能降低 RIRS 后感染并发症的风险 (7)。主要概念是在手术室中静脉注射速尿等利尿剂可能有助于通过增加尿量和改善手术过程中的流出量来防止肾盂静脉回流，尽管支持这种做法的证据相对较弱 (7)。作为术中管理的最后说明，在执行 RIRS 时，与麻醉团队保持开放的沟通渠道非常重要。很多时候，麻醉师会第一个看到即将发生的败血症的生理迹象，这可能需要立即终止手术。这适用于所有类型的手术，而不仅仅是 RIRS，因为基于团队的方法已被证明可以改善所有手术程序的结果 (67)。如果术中怀疑可能发生感染性并发症或患者处于高危状态，应强烈考虑放置 Foley 导管和输尿管支架以最大程度地进行尿路减压。最后要注意的是，当对肾结石进行 RIRS 时，两种常见的结石破坏策略是结石粉化和结石碎裂。目前，没有高质量的前瞻性随机研究在感染性并发症方面比较碎石和碎石（大多数此类比较研究将无结石率作为主要结果），这代表了未来研究的重要途径。表 2 总结了术中建议。
表 2术中注意事项总结
| Intervention | Mitigation strategy |
|---|---|
| Perioperative antibiotic therapy | AUA Guidelines (14): Within 1 h of procedure, ·TMP-SMX or a 1st/2nd generation cephalosporin. Alternatives: ·aminoglycoside +/– ampicillin or ·aztreonam +/– ampicillin or ·amoxicillin/clavulanate. EAU Guidelines (56): ·TMP ·TMP-SMX ·2nd or 3rd generation cephalosporin ·Aminopenicillin + beta-lactamase inhibitor |
| Maintaining low intra-renal pressures to minimize pyelovenous backflow | ·Ureteral access sheath (UAS) (61). ·Gravity irrigation (63–65). ·Low irrigation pressures when employing hand/foot-controlled systems (64) |
| Other intraoperative techniques | ·Obtaining stone cultures to guide post-operative antibiotics (7). ·Forced diuresis (7) |
Post-Operative Considerations 术后注意事项
即使采用最佳的术前和术中策略，一些患者在 RIRS 后感染并发症的发展是不可避免的，早期识别和治疗对于最大限度地减少发病率至关重要 (7)。应在恢复室对患者进行监测，对于已知有感染并发症危险因素的患者，可能需要在恢复室停留较长时间，并可能入院观察以监测术后脓毒症 (11)。败血症由败血症和败血性休克的第三个国际共识定义 (Sepsis-3) 定义为“由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍”(68)。尿脓毒症是起源于泌尿道的脓毒症 (69)。脓毒症诊断的临床标准通过顺序器官衰竭评估 (SOFA) 评分系统进行量化 (70)。该系统为六个主要器官系统（包括呼吸系统、凝血系统、肝系统、心血管系统、中枢神经系统和肾系统）中的每一个分配 0-4 分，得分越高表示功能越差 (70)。在存在感染的情况下，SOFA 评分急剧变化为 2 分或更高的患者，通常在重症监护环境中，可确定脓毒症 (70)。在 ICU 环境之外，快速 SOFA (qSOFA) 用于对有败血症风险的患者进行风险分层 (70)。该工具由三个标准组成：精神状态改变（格拉斯哥昏迷量表）、收缩压 <100 mmHg 和呼吸频率≥22 次/分钟 (70)。患者被认为是高风险，如果两个或两个以上条件都满足（70）。在结石病的背景下，炎症反应可因结石碎裂继发的内毒素释放或细菌释放而发展。细菌及其表面分子充当病原体相关分子模式 (PAMP)，与先天免疫系统表面的受体结合 (69, 71)。这会刺激局部免疫反应以及诱导各种炎症介质的转录 (71)。在泌尿生殖系统和其他地方，随着更多的免疫细胞被募集，局部组织受到损伤，一氧化二氮等介质导致局部水肿，这可能导致最初的压倒性炎症级联反应 (71)。 如果怀疑即将发生尿脓毒症，应进行尿液和血培养，并应立即开始使用抗生素。以培养为导向的治疗是理想的，但不应因培养结果而推迟抗生素治疗。延迟抗生素治疗与严重脓毒症患者死亡率增加有关，因此应尽快开始使用广谱抗生素进行经验性治疗（66）。尽管大多数泌尿道病原体是革兰氏阴性菌，但革兰氏阳性菌正成为泌尿系统感染日益重要的来源 (29)。经验性抗生素应涵盖革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌，选项包括以下各种组合：氨苄西林、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类、头孢吡肟和万古霉素。然而，在选择抗生素时，必须特别考虑产生超广谱 β-内酰胺酶 (ESBL) 的细菌。Harris 等人的一项随机临床试验发现与接受美罗培南治疗的患者相比，接受哌拉西林-他唑巴坦治疗的 ESBL 菌血症患者的 30 天死亡率更高（12.3% vs 3.7%）（72）。治疗 ESBL 的选择包括单独使用碳青霉烯或与磷霉素或替加环素联合使用 (69)。 术后脓毒症的另一个重要病因是真菌感染。对真菌治疗的标准不明确，通常是对已知危险因素且没有其他发热原因的危重患者开始治疗 (73)。文献中已经建议使用大于 10% 的感染风险的任意临界值来开始抗真菌治疗 (73)。然而，作为一般规则，考虑到与真菌败血症相关的发病率和死亡率，在早期临床怀疑时应强烈考虑开始抗真菌治疗 (73)。棘白菌素类药物可考虑用于经验性治疗，因为近期有唑类暴露或疑似光滑念珠菌感染的患者中存在唑类耐药菌 (73)。非危重患者可考虑使用氟康唑 (73)。最终，当患者怀疑患有 RIRS 术后尿脓毒症时，应尽早咨询传染病专家，以确定基于局部耐药模式的最佳经验方案。一旦信息可用，就应该将抗生素治疗从经验性治疗改为基于治疗的敏感性（22）。除了迅速开始抗生素治疗和传染病咨询外，RIRS 后尿脓毒症的诊断应促使及早将护理升级到 ICU 环境 (74)。患者应接受适当的血液透析 如果他们的临床状况需要，则给予纳米和呼吸支持 (69)。如果可能，应消除任何感染病灶（69）。此外，没有放置 Foley 导尿管的患者应该放置导尿管以最大程度地减压。继发于 KSD 的尿脓毒症具有很高的发病率和死亡率风险 (12, 22, 69, 71)，因此术后常规使用抗生素以尽量减少感染并发症一直是一个活跃的讨论领域。目前的指南指出，没有证据表明在没有其他因素的情况下 24 小时后继续抗生素治疗 (14)。然而，一些中心在术后 3 至 5 天的时间内继续抗生素治疗，即使是培养阴性的患者（74）。鉴于 MDR 细菌的增加，应限制在没有危险因素或术后感染证据的患者中使用术后抗生素。术后建议总结在表 3 中。
表3 术后注意事项总结
| Risk factor/intervention | Mitigation strategy |
|---|---|
| Urosepsis (Bacterial) | Early recognition with qSOFA and SOFA scores (68, 70) |
| Urine and Blood cultures | |
| Empiric therapy covering gram positive and gram negative pathogens (69) One or more of the following: ampicillin, gentamicin, piperacillin/tazobactam*, carbapenems, cefepime, and vancomycin *Poor efficacy for ESBL bacteremia (72) |
|
| Obtain prompt infectious disease consult | |
| Early escalation of care to ICU | |
| Sepsis (Fungal) | Suspect in critically ill patients with known risk factors and no other cause of symptoms (73) |
| Start empiric therapy when there is any clinical suspicion of fungal sepsis as the associated morbidity and mortality is high (73) | |
| Empiric therapy with echinocandins in anticipation of azole resistance (73) | |
| Obtain prompt infectious disease consult | |
| Early escalation of care to ICU |
Conclusion
KSD 仍然是泌尿科医生使用 RIRS 有效治疗的常见疾病。虽然不良事件很少见，但感染并发症会产生严重后果。对于临床医生来说，了解哪些患者有感染并发症的风险以及可以采取哪些措施来最大程度地减少此类并发症至关重要。此外，了解和识别术后严重感染的警告信号，再加上了解当前指南和最有效的治疗方法，对于在出现这些并发症时解决这些并发症至关重要。
吕建林 教授
编著的《实用泌尿超声技术》
超声医师及泌尿外科医师