课堂笔记 | “莉讲堂”第九讲——超声引导神经阻滞在膝关节手术中的应用（上）
膝关节组成与膝关节神经支配详解
了解膝关节手术的神经阻滞，最根本还是掌握膝关节的解剖以及神经支配，这样阻滞方案的设计问题也就迎刃而解。此次课程许老师先为大家夯实基础，详细讲解膝关节组成及神经支配详解，之后在此基础上再进行具体麻醉方案、神经阻滞的授课。
想要回顾完整课程的小伙伴们记得点击下图跳转回放视频复习！
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膝关节组成
1.1 胫股关节
重点要掌握的是胫股关节，就是以往我们常规认知的膝关节，全膝关节置换术也是指这个关节。
通过前后面观概览一下几个重要结构：前后交叉韧带，位于膝关节囊囊内；内侧（胫侧）副韧带、外侧（腓侧副韧带），位于膝关节囊囊外。
1.2 半月板
了解一下半月板与关节囊的关系，可以看到内侧半月板与胫侧副韧带深部直接相连接；而外侧半月板与腓侧副韧带之间存在的腘肌肌腱，也属于膝关节囊的一部分。
1.3 纤维囊与滑膜
滑膜会覆盖整个膝关节内部结构，在胎儿期会存在一些分隔，这些分隔会随发育逐渐退化，如果为退化完全，便会引起滑膜皱襞综合征，由于膝关节内关节液滑动存在问题、卡压造成疼痛。
1.4 膝关节囊周围结构
膝关节囊周围结构与麻醉、疼痛治疗密切相关。
膝关节囊前方是股四头肌腱，肌腱包绕髌骨向下形成髌韧带，连接髌骨与胫骨粗隆，后方为髌下脂肪垫，脂肪垫周围结构往往是膝关节最疼痛的部位。
内、外侧髌骨韧带，作用是将固定髌骨部位，又称髌内、外侧支持带。
膝关节后方结构对于麻醉医生较为熟悉，是做坐骨神经阻滞的常用入路之一。
膝关节内侧结构，与手术麻醉镇痛最为相关，内侧结构共分三层，最浅层由缝匠肌及其表面的阔筋膜组成，此处有隐神经髌下支穿出；中间层由内侧副韧带浅层及周围韧带组成；最深层由内侧副韧带深层及关节囊组成。
鹅足结构由半腱肌腱、股薄肌腱、缝匠肌腱构成，需要记忆的点在于隐神经是由股薄肌腱和缝匠肌腱之间穿出。
为了更好的理解，许老师还找了一段视频来说明鹅足的组成与形态，感兴趣请戳链接回看。
通过横断面回顾膝关节组成，红色圈出部位需重点记忆，此处腓总神经已从坐骨神经分出，走行于股二头肌与腓肠肌外侧头之间；内侧为腘动静脉与胫神经；最内侧为鹅足。
蓝色线条为IPACK阻滞位点，将局麻药注射于关节囊与腘动静脉之间，通过药物扩散阻滞膝关节后方的腘神经丛。
1.5 膝关节滑囊
红框圈出的滑囊为膝关节前组滑囊，其中髌上囊与膝关节相通，膝关节出现炎症、积液时，可于髌上囊触及肿胀，同时伴髌骨浮动。而髌下浅囊通常与膝关节不相通，所以当选择髌周注射治疗膝关节病变时，往往选择髌上囊。
鹅足滑囊与半膜肌滑囊是临床最易出现滑囊炎的部位。
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膝关节神经支配
膝关节神经支配较为复杂且与临床相关，许老师查阅大量文献与书籍发现，这部分仍存在很多争议之处，在此与大家一起讨论一下。
2.1 膝关节神经支配：皮肤
重点：解剖书上都提到股外侧皮神经与膝关节皮肤支配相关，但从临床麻醉角度来看，膝关节手术切口与股外侧皮神经支配区域相差较远。因此许老师结合经验得出结论：股外侧皮神经不参与膝关节手术切口神经支配。
2.2 膝关节神经支配：肌肉和骨骼
股四头肌：股神经支配；
腘绳肌：坐骨神经支配；
小腿肌肉：腓肠肌、跖肌、腘肌都属于后群，由胫神经支配；
鹅足肌肉：缝匠肌由股神经支配，股薄肌、半腱肌属于内侧肌群，由闭孔神经支配。
2.3 膝关节神经支配：关节囊
由于手术麻醉基本会将所有支配神经都阻滞掉，所以并不会太关注关节囊镇痛；而对于膝关节术后关节囊慢性疼痛、骨关节炎患者，探讨关节囊镇痛更有意义。
以上是第39版《格氏解剖学》的原文，膝关节是肯定由这四条神经支配的，具体是如何分布，以及神经走行过程如何分支，是哪些分支支配的哪些部位，以及其中常见什么变异，许老师将详细为大家一一讲述。
膝关节囊支配：股神经
股神经作为每位麻醉医生接触神经阻滞之初就了解的神经，都非常熟悉。临床麻醉中，经常会发现股神经阻滞后，阻滞不完善的情况，原因就是股神经穿过腹股沟韧带之后很快便分为前后两股，重要标志就是旋股外侧动脉。
如上图，股神经发出分支的顺序是缝匠肌支、耻骨肌支、股四头肌肌支，最后发出的是股内侧肌支和隐神经。
如图是最常见的股神经分支排列方法，许老师将方向转到与平时超声下看到的图像一致，最外侧为股直肌肌支，也是行神经阻滞从外侧进针最易损伤的分支，损伤后会出现股四头肌肌力明显下降。因此许老师建议进行超声引导股神经阻滞时寻找筋膜三角的顶点，刺破筋膜后进行注射。
靠内侧的分别是股四头肌肌支，股内侧肌肌支和隐神经（最内侧）。内侧浅面是耻骨肌支。
股神经另一个重点，就是分支位置远高于腹股沟皱褶。图中标本图中画线的位置即为腹股沟皱褶，可以清楚看到此处股神经已发出分支，甚至有分支已远离股神经走行。
接下来许老师将关节囊每一根支配神经的分支和走行详细解说了一遍，篇幅限制，此文无法将许老师每一处精彩讲解都描述详尽，如果想了解整个膝关节的神经支配请戳链接回看。
2.4 膝关节的神经支配 总结
上图是麻醉医生对于膝关节神经支配的文献总结，更方便记忆。
这篇文献将膝关节的神经支配分为前后组，前组主要由股神经分支支配，后组主要由坐骨神经分支支配。其他神经提到了闭孔神经前支，许老师对此观点表示存疑。
前组和后组还形成了相关神经丛。