流行性乙型脑炎的临床及影像学特征分析
流行性乙型脑炎(Japanese encephalitis，JE)，简称乙脑，主要经蚊虫传播，以脑实质炎症改变为特征，可引起人兽共患的急性传染病。
临床表现为发病急，头痛、喷射性呕吐，高热、惊厥、伴有意识障碍及脑膜刺激征，如治疗不及时可引起呼吸衰竭和多器官系统衰竭而死亡，以儿童和青少年多见。部分患者可留有不同程度的后遗症，重症患者病死率高达5%~40%，给家庭和社会造成严重的经济负担。
WHO统计全球每年约有5万人发病，引起约1.5万人死亡，病死率约为25%(5%~35%)。
本研究以18例流行性乙型脑炎患者为研究对象，总结其临床特点及影像学特征，为流行性乙型脑炎诊治提供参考。
选取2013年1月至2016年12月医院住院的临床诊断为病毒性脑炎的18例患者。其中：男12例，女6例。年龄1~15岁。2岁以内3例，占16.67%；2~5岁10例，占55.56%；6~15岁5例，占27.78%。发病月份：7月9例，占50.00%；8月4例，占22.22%；9月3例，占16.67%。18例患者均未患过乙脑。
18例患者均符合《流行性乙型脑炎诊断标准及处理原则》WS214-2001。所有患者发病初期均有发热、颅内压增高、意识障碍及病理征阳性等脑炎临床特征，确诊24h内进行腰椎穿刺，取脑脊液标本送本院检验科检验，检验结果均显示阳性；进一步静脉取血样5mL，ELISA进行血清抗体IgM检测均阳性。采用PhilipAchieva1.5T超导型磁共振仪，16通道头线圈，患者均进行MR头部平扫。烦躁的患儿给予10%水合氯醛灌肠(0.5mL/kg体质量)，待镇静后进行检查。
采集本院住院部信息科18例乙脑患者临床资料，包括年龄、性别、籍贯、发病月份、临床表现、辅助检查及诊疗过程，均采用回顾性分析。
18例患者均为急性发病，临床表现全身不适，持续高烧，体温39℃以上者15例，40.5℃以上2例，寒战15例，抽搐9例；剧烈头痛均出现颅内压升高表现，恶心、呕吐12例；均有中枢神经系统症状，如不同程度意识障碍，神志恍惚、嗜睡、昏迷，脑膜刺激征阳性16例，巴氏征阳性15例，腱反射阳性12例。按病情轻重程度分：轻型3例、中型4例、重型5例，极重型2例。均于急性期来本院治疗，其中1例极重型死亡。随访6个月，14例未留下任何临床症状及体征，1例言语障碍，1例还表现出帕金森综合征，1例下肢瘫痪。
外周血常规检测结果显示：白细胞数计数>10.0×109/L15例，最高18.5×109/L；中性粒细胞>75%16例；急性感染期血清IgM抗体阳性10例；
脑脊液检查：白细胞数18×106/L~280×106/L，其中分类显示10例以淋巴细胞为主，中性粒细胞/淋巴细胞比例最低为10%∶81%，12例以中性粒细胞为主，中性粒细胞/淋巴细胞比例最高为90%∶12%。脑脊液进一步革兰染色涂片及真菌涂片无异常。
18例患者入院后24h内进行头颅MRI检查，16例异常，占88.89%。颅脑MRI平扫显示：脑实质内呈单或多发斑片状稍长T1、长T2异常信号(图1，图2)；FLAIR像病灶呈高信号(图3)，其中2例丘脑区病灶，2例基底节区病灶，3例脑水肿，1例主要表现为以双侧大脑额叶、颞叶的多发性、大小不一、边界不清的病灶，3例有双侧基底节区、丘脑同时受累，病灶弥散受限呈高信号改变(图4)；相应部位ADC图信号未见明显减低(图5)，2例病损以脑桥受累为主，脑干受累1例，2种及其以上改变3例。强化后病灶均未见明显强化。
乙脑是一种人兽共患自然疫源性传染病，主要靠蚊虫传播，流行强度与地区间的地理环境、蚊虫密度、降雨量及人群暴露等因素密切相关。具有季节性、地区性、周期性及儿童多发等流行病学特点，其严重危害人体健康，病死率较高(5%~35%)，多伴有严重后遗症。
乙脑发病水平与自然感染水平、人群免疫水平、蚊虫乙脑病毒量携带水平、自然因素及居住环境、稻田等农业实践、牲畜圈养方式、生活方式、室外作业习惯等多因素相关。山东省曾是乙脑高发区，1966年发病率最高，高达56.07/10万。
乙脑的发病以中枢神经系统病理改变为特点，尤为明显的是脑实质的病变。中枢神经细胞水肿、变性、坏死，多伴有神经胶质细胞增生，外周血淋巴细胞、单核细胞浸润，毛细血管充血水肿伴有内皮细胞肿胀、坏死、脱落，重型以大脑皮层、间脑、中脑炎症改变明显，多累及脊髓。
本研究的18例乙脑患者外周血常规检测结果显示：白细胞数计数>10.0×109/L15例，最高18.5×109/L；中性粒细胞>75%16例；急性感染期血清IgM抗体阳性10例；脑脊液检查显示白细胞数18×106/L~280×106/L，其中分类显示10例以淋巴细胞为主，中性粒细胞/淋巴细胞比例最低为10%∶81%，12例以中性粒细胞为主，中性粒细胞/淋巴细胞比例最高为90%∶12%。乙脑病毒感染血脑屏障和细胞免疫起重要作用，以体液免疫为主。血清特异性IgM抗体多在发病第3~4d开始出现阳性，3周内阳性率为70%~80%，以后逐渐消失，血及脑脊液中的IgM抗体可作为早期特异性诊断。中和试验和血凝抑制试验也能检测出相应的抗体。补体结合试验，抗体出现时间晚，特异性高，阳性率高达90%，亦可用于临床早期诊断，多用于回顾性研究。
关于乙脑中枢神经系统影像学报道不多。现今临床MRI广泛应用，乙脑的神经影像学诊断受到诸多学者重视。乙脑的中枢神经系统发病部位较多，如大脑皮质、小脑、基底节区、双侧中脑、丘脑、脑桥及脊髓的异常信号，有的患者还有双侧基底节区、中脑、丘脑的改变，重型病例还伴有其它部位的变化。
乙脑患者的典型影像学特征为丘脑、双侧基底节区对称性异常信号。18例患者入院后24h内进行头颅MRI检查，16例异常，占88.89%。颅脑MRI平扫显示脑实质内呈单或多发斑片状稍长T1、长T2异常信号，FLAIR像病灶呈高信号，其中2例丘脑区病灶，2例基底节区病灶，3例脑水肿，1例主要表现为以双侧大脑额叶、颞叶的多发性、大小不一、边界不清的病灶，3例有双侧基底节区、丘脑同时受累，病灶弥散受限呈高信号改变，相应部位ADC图信号未见明显减低，2例病损以脑桥受累为主，脑干受累1例，2种及其以上改变3例。
乙脑的MRI鉴别诊断包括肿瘤、威尔逊氏病、丘脑梗死以及Wernieke脑病等疾病鉴别，这些疾病MRI检查也可以发现双侧丘脑、大脑脚、基底节区的异常信号改变。但他们都有各自的影像特点，
如肿瘤一般包括原发肿瘤和转移瘤，多数肿瘤会有周围脑组织的水肿，占位效应明显，转移瘤一般有原发灶，增强扫描时常有异常强化征象。威尔逊氏病主要表现为双侧对称性基底节、小脑齿状核、内囊及丘脑的异常信号，T2WI苍白球出现特征性的低信号是其特征性表现。Wernicke脑病患者出现双侧丘脑及脑干对称性病变，特点是T2WI第三脑室及中脑导水管周围对称性高信号，乳头体萎缩是其急性期的特征性表现。结合临床表现、实验室检查，容易与乙脑鉴别。
总之，乙脑MRI特征性表现是双侧基底节区、丘脑近似对称性的异常信号，DWI弥散受限呈高信号改变，相应部位ADC图信号等及稍高信号，可同时累及邻近部位脑组织。MRI能真实地反应乙脑中枢神经部位病变特点，为临床诊断及鉴别提供影像学依据，并可对治疗效果进行评估。
参考文献（略）