颅内静脉窦血栓形成致空蝶鞍:2例报告及文献复习
空蝶鞍是指蛛网膜憩室疝入蝶鞍内, 导致蝶鞍增大。原发性空蝶鞍往往无垂体本身的病变, 而是继发于鞍隔缺损和颅内压增高。可导致颅内压增高尤其是慢性颅内压增高的一些疾病, 如特发性颅内高压和静脉窦血栓形成等, 都可以导致空蝶鞍。本文报道2例因静脉窦血栓形成导致空蝶鞍的病例, 并对空蝶鞍与颅内高压的关系进行文献综述。
1.1 病例1
患者男性, 53岁, 因“头晕头胀伴视物模糊5 d”于2016年4月4日收入上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科病房。
患者于入院前5 d在无明显诱因下出现头晕 (不伴视物旋转) 和头痛, 为全头胀痛 (程度不剧烈) , 伴恶心呕吐, 有视物模糊感;症状呈持续性, 与体位无关。无耳鸣、耳闷、听力下降, 无视物成双、吞咽困难、言语含糊、肢体活动障碍, 无跌倒, 无晕厥。
2016年3月31日, 患者至外院就诊, 头颅计算机体层摄影术 (computed tomography, CT) 检查未见明显异常;给予口服盐酸氟桂利嗪治疗后, 症状未见明显缓解。于是, 患者至本院急诊, 给予对症处理后症状无缓解, 为进一步诊治, 收住入院。患者否认发病前1~2周有呼吸系统或消化系统感染史, 无发热。既往无糖尿病、高血压、高脂血症和心脏病等慢性疾病史。
入院后查体:体温为36.6℃, 脉率为70次/min, 呼吸频率为18次/min, 血压 (收缩压/舒张压) 为149/94 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kpa) 。神志清晰, 构音清晰;双侧瞳孔等大等圆, 直径为0.35 cm, 对光反射 (+) ;鼻唇沟对称, 伸舌居中, 咽反射正常;颈软, 四肢肌张力正常, 四肢肌力为Ⅴ级, 深浅感觉均正常, 双侧腱反射正常, 双侧巴氏征阴性, 双侧克氏征阴性。
入院后实验室检查:血白细胞计数为14.41×109/L, 中性粒细胞比例为82.2%, 淋巴细胞比例为11.0%, 血红蛋白水平为157 g/L;高敏C-反应蛋白浓度为11.60 mg/L;红细胞沉降率为9mm/h;空腹血糖水平为12.48 mmol/L, 糖化血红蛋白为7.9%;出凝血指标检查显示, 国际标准化比值为0.93, D-二聚体为0.79μg/m L;肝肾功能、甲状腺功能、甲状腺相关抗体、血清肿瘤标志物和免疫指标均位于正常范围内。
2016年4月6日头颅CT平扫显示大脑纵裂池后份密度增高;
头颅MRI平扫显示双侧颞叶、额顶叶多发急性期腔隙性脑梗死 (图1A) , 部分性空蝶鞍 (图1B) ;
头颅MRA未见明显异常;
头颅MRV 显示上矢状窦多发节段性狭窄, 直窦、双侧横窦显示不清, 双侧乙状窦显示不佳, 请结合临床 (图1C和D) 。
2016年4月6日行腰椎穿刺术进行脑脊液检查:脑脊液压力为370 mm H2O, 白细胞计数为3×106/L, 蛋白浓度为596.0 mg/L, 葡萄糖水平为8.29 mmol/L, 氯离子浓度为129.0 mmol/L, 潘氏试验阴性, 免疫球蛋白水平位于正常范围内。
图1：病例1。2016年4月6日头颅磁共振成像平扫显示双侧颞叶、额顶叶多发急性期腔隙性脑梗死 (A) , 部分性空蝶鞍 (B) ;头颅磁共振静脉造影显示上矢状窦多发节段性狭窄, 直窦、双侧横窦显示不清, 双侧乙状窦显示不佳 (C和D) 。2016年6月16日头颅磁共振成像平扫显示右侧颞叶及双侧额顶叶皮层下、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死, 双侧半卵圆中心部分病灶偏急性期, 部分性空蝶鞍 (E和F) ;头颅磁共振静脉造影发现上矢状窦、直窦、双侧横窦、双侧乙状窦显示较前好转, 但直窦、双侧横窦及乙状窦仍有局部变细表现 (G和H) 。2016年7月27日 (I) 和9月5日 (J) 头颅磁共振成像平扫均显示空蝶鞍程度较前加重
该例患者诊断为“颅内静脉窦血栓形成, 糖尿病”。
治疗方案为抗凝治疗 (低分子肝素钙和华法林) 联合降低颅内压治疗 (甘露醇和甘油果糖) 。经治疗后, 患者头晕、头胀、视物模糊症状略有缓解。2016年4月28日行腰椎穿刺术测量脑脊液压力为360 mm H2O;2016年5月4日测量脑脊液压力为290 mm H2O;2016年5月21日测量脑脊液压力为280 mm H2O。
2016年5月26日患者出院, 嘱出院后继续口服华法林治疗, 并建议将国际标准化比值控制在2.0~3.0, 同时定期前来门诊随访。
患者治疗期间及出院后, 仍间断有头胀不适及视物模糊。2016年6月15日行腰椎穿刺术测量脑脊液压力为360 mm H2O。2016年6月16日头颅MRI平扫显示右侧颞叶及双侧额顶叶皮层下、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死, 双侧半卵圆中心部分病灶偏急性期, 部分性空蝶鞍 (图1E和F) ;头颅MRV发现上矢状窦、直窦、双侧横窦、双侧乙状窦显示较前好转, 但直窦、双侧横窦及乙状窦仍有局部变细表现 (图1G和H) 。
2016年6月23日眼科会诊结果为视乳头水肿, 可见线样出血;双侧视力大于1.0。2016年7月27日和9月5日头颅MRI平扫均显示空蝶鞍程度较前加重 (图1I和J) ;MRV检查结果基本同前。2016年9月1日行腰椎穿刺术测量脑脊液压力为320 mm H2O。
1.2 病例2
患者男性, 40岁, 因“反复头痛10余天, 伴恶心、呕吐3 d”于2016年5月22日收入神经内科病房。
患者于2016年5月10日晚无明显诱因下出现头痛, 头痛部位及性质不详, 当时无头晕, 无恶心呕吐, 无反应迟钝, 无精神异常, 无吞咽困难、饮水呛咳,无四肢抽搐;未进行特殊处理。
2016年5月11日晨起醒来后, 患者仍感头痛, 遂前往外院就诊, 头颅CT平扫未见明显异常, 经静脉输液治疗 (具体不详) 2 d后, 头痛缓解。
2016年5月15日下午打牌后回家, 再次感觉头痛, 经静脉输液治疗2 d后好转。
2016年5月17日搬家后以及5月18日打牌后再次出现头痛, 程度较前加重。
2016年5月19日至外院接受静脉输液治疗, 输液过程中出现恶心、呕吐数次, 治疗3 d后头痛无减轻, 遂于2016年5月21日前来本院神经内科急诊。
急诊时血压为135/88mm Hg;头颅CT显示右侧颞部高密度影伴周围水肿;心电图显示为窦性心动过缓, 心率为53次/min;血白细胞计数为9.52×109/L, 中性粒细胞比例为83.8%, 血红蛋白水平为169 g/L, 血小板计数为261×109/L;C反应蛋白水平为4.24 mg/L;血清丙氨酸转氨酶、血清天门冬氨酸转氨酶、血肌酐、血糖、血淀粉酶和血电解质均位于正常范围内。遂给予甘露醇联合甘油果糖降低颅内压治疗以及对症治疗。
2016年5月22日头颅MRI增强+MRV显示:上矢状窦、右侧横窦及乙状窦静脉窦血栓形成并右侧颞枕叶出血, 未见空蝶鞍现象 (图2A) ;纤维蛋白降解产物浓度为7.01μg/m L, 凝血酶时间为12.8 s, 其余出凝血指标均正常。诊断考虑为“颅内静脉窦血栓形成”, 为进一步诊治收入本科。
入院后查体:体温为36.8℃, 脉率为88次/min, 呼吸频率为20次/min, 血压 (收缩压/舒张压) 为140/93mm Hg;呼吸音清,未闻及干啰音;嗜睡, 构音清晰;双侧瞳孔等大等圆, 直径为0.3cm, 左侧瞳孔对光反射 (+) , 右侧瞳孔对光反射 (+), 左眼视物不到边;鼻唇沟对称, 伸舌居中, 咽反射正常;颈软, 四肢肌张力正常, 左上肢肌力为Ⅰ~Ⅲ级, 右侧肢体肌力为Ⅴ级;躯体感觉检查不合作;双侧腱反射正常, 双侧巴氏征阴性, 双侧克氏征阴性。
入院后接受肝素钠和华法林抗凝治疗, 头痛缓解。2016年6月15日患者出院, 嘱其出院后继续服用华法林, 建议国际标准化比值控制在2.0~2.5。
患者出院后仍有间断性头胀, 劳累时易发。
2016年7月16日头颅MRI平扫显示双侧额叶、右侧顶叶、半卵圆区梗死灶及腔隙性脑梗死灶;右侧颞枕叶出血后改变可能;部分性空蝶鞍 (图2B) 。2016年7月25日和8月6日行腰椎穿刺术测量脑脊液压力为270mm H2O。2016年8月3日头颅MRV显示右侧乙状窦充盈缺损, 考虑静脉窦血栓形成, 上矢状窦再通好转 (图2C和D) 。
图2：病例2。2016年5月22日头颅磁共振静脉造影显示上矢状窦、右侧横窦及乙状窦静脉窦血栓形成 (A) 。2016年7月16日头颅磁共振成像显示部分性空蝶鞍 (B) 。2016年8月3日头颅磁共振静脉造影显示右侧乙状窦充盈缺损, 考虑静脉窦血栓形成, 上矢状窦再通好转 (C和D) 。
空蝶鞍是指蛛网膜下腔连同脑脊液通过扩大的漏斗孔从鞍上池突入到蝶鞍 (又称垂体窝) 内, 伴有垂体柄延长和垂体腺变扁平。CT和MRI检查可见蝶鞍扩大, 冠状位CT以及冠状位和矢状位MRI检查可见垂体腺高度下降, 呈扁平状紧贴鞍底, 漏斗居中, 可轻度向后移位, 但仍伸入鞍内, 插入垂体前后叶之间。
空蝶鞍可分为原发性空蝶鞍和继发性空蝶鞍。原发性空蝶鞍的形成与垂体病变无关, 其原因可能与颅内压增高以及鞍隔发育不全、鞍隔局部薄弱或妊娠期垂体腺增大压迫鞍隔造成局部缺损有关。继发性空蝶鞍是指垂体腺瘤经手术或放疗后, 过大的蝶鞍被鞍上的蛛网膜疝入充填, 也可继发于产后垂体坏死或淋巴细胞性垂体炎。
尸检及头颅影像学研究结果显示, 空蝶鞍发生率为5.5%~35%, 且好发于女性 (男女比例约为1︰4)。由于女性怀孕期间的垂体腺体积可较原先增大约1倍, 尤其在多胎妊娠女性中, 垂体腺体积增大更为明显;而产后垂体腺体积回缩, 如果患者自身就存在鞍隔发育不良, 那么蛛网膜下腔连同脑脊液就会疝入蝶鞍内引起空蝶鞍。因此, 多胎妊娠女性的空蝶鞍发生率较高, 有报道显示发生率高达58.3%。
根据严重程度, 空蝶鞍可分为部分性空蝶鞍和完全性空蝶鞍, 部分性空蝶鞍是指蝶鞍内一半以下的空间被脑脊液充满, 而完全性空蝶鞍是指蝶鞍内一半以上的空间被脑脊液充满且垂体腺厚度<2 mm。
Yuh等根据垂体MRI正中矢状位图像, 将空蝶鞍分为Ⅰ~Ⅴ级:Ⅰ级 (正常) , 垂体充填整个蝶鞍;Ⅱ级 (轻度) , 垂体上方的空腔高度小于整个蝶鞍高度的1/3;Ⅲ级 (中度) , 垂体上方的空腔高度占整个蝶鞍高度的1/3~2/3;Ⅳ级 (重度) , 垂体上方的空腔高度超过整个蝶鞍高度的2/3;Ⅴ级 (极重度) :无垂体组织可见。其中, Ⅲ~Ⅳ级为部分性空蝶鞍, Ⅴ级为空蝶鞍。
原发性空蝶鞍可发生在无特殊病因的健康人群中, 也常见于可导致颅内压增高的一些疾病, 如特发性颅内压增高和颅内静脉窦血栓形成患者中。空蝶鞍、横窦狭窄、视盘外凸、眼球后部扁平、视神经周围脑脊液间隙增宽是MRI图像上与颅内压增高相关的征象。
颅内静脉窦血栓形成或狭窄可引起颅内静脉压增高, 继而减少蛛网膜颗粒对脑脊液的被动吸收, 从而导致颅内压增高。特发性颅内压增高患者较颅内静脉窦血栓形成患者更易发生空蝶鞍现象, 这可能是因为空蝶鞍与慢性颅内压增高 (如特发性颅内压增高) 有关;而在急性或亚急性颅内压增高 (如颅内静脉窦血栓形成) 患者中, 空蝶鞍现象尚未形成。
空蝶鞍形成的机制目前认为主要与蝶鞍体积增大有关。蛛网膜连同脑脊液疝入垂体窝内, 由于脑脊液的压力和脑脊液的搏动波导致蝶鞍逐渐扩大。在此过程中, 垂体腺逐渐变扁平, 但大部分情况下垂体功能仍然正常。1968年, Kaufman记录了5例颅内压增高的女性患者与空蝶鞍的关系。Kaufman推测, 如果鞍隔不完整, 脑脊液压力的持续增加将会导致蝶鞍的重塑和扩大。此后, 蝶鞍区形态学研究的结果也提示, 蝶鞍骨质的重塑和扩大是形成空蝶鞍的主要原因, 而不单纯由垂体组织萎缩所引起。Saindane等发现, 在特发性颅内压增高患者中, 蝶鞍宽度每10年扩大1 mm, 表明蝶鞍骨质的变化非常缓慢, 需要数年时间才会发生变化。Kyung等的研究显示, 蝶鞍扩大可发生在各个方向, 但鞍底下降是最明显的, 这可能是由于鞍底骨质最薄 (<1 mm) 。有研究显示, 在慢性低颅压患者中, 蝶鞍体积变小。
本文报道的病例1, 在病程中多次行腰椎穿刺术测量脑脊液压力, 结果显示脑脊液压力始终波动于280~370 mm H2O, 表现为慢性颅内压增高的病理生理状态。因此, 随着时间的推移, 该患者正中矢状位上的蝶鞍高度 (从9 mm演变为11 mm, 图3A和B) 和面积 (从116 mm2演变为163 mm2, 图3C和D) 逐渐增大, 垂体上方的空腔高度占整个蝶鞍高度的比例也逐渐增大 (从44.4%演变为63.6%, 图3A和B) , 垂体腺面积占整个蝶鞍面积的比例则逐渐变小 (从60.3%演变为42.3%, 图3C和D) 。由此说明, 在慢性颅内高压的作用下, 空蝶鞍程度会逐渐加重。
病例2在病程早期未出现空蝶鞍现象, 但在起病2.5个月后复查头颅MRI,发现部分性空蝶鞍[垂体上方的空腔高度占整个蝶鞍高度的62.5%(图4A) , 垂体腺面积占整个蝶鞍面积的56.1% (图4B) ], 由此提示空蝶鞍的形成与长期的颅内高压有关。
颅内高压急性期, 蛛网膜憩室通过缺损的鞍隔疝入蝶鞍内, 但蝶鞍骨质的扩增在急性期往往还未启动, 因此空蝶鞍现象并不明显;随着慢性颅内高压的持续发展, 蝶鞍骨质逐渐发生扩大和重塑, 空蝶鞍现象逐渐显现且程度逐渐加重。
图3：病例1。随访头颅磁共振成像显示:正中矢状位上的蝶鞍高度由9 mm演变为11 mm (A和B) ,蝶鞍面积由116 mm2演变为163 mm2 (C和D) , 垂体上方的空腔高度占整个蝶鞍高度的比例由44.4%演变为63.6% (A和B) , 垂体腺面积占整个蝶鞍面积的比例由60.3%演变为42.3% (C和D)
图4：病例2。随访头颅磁共振成像显示:起病2.5个月后出现部分性空蝶鞍现象, 可见垂体上方的空腔高度占整个蝶鞍高度的62.5% (图A) , 垂体腺面积占整个蝶鞍面积的56.1% (B)