【班级推荐】《经方医学论坛》腹诊杂谈
原创 经方医学论坛 仲景经方 2019-10-31
《仲景经方》 第20191031期
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腹诊自古以来，就是中医常用的诊断疾病的方法。早在《内经》、《难经》就有此类的记载。如“肤胀者，按之随手而起；水胀者，按之有凹，长久不去”。东汉张仲景《伤寒论》发展了《内》、《难》的理论，书中不乏类似论述。
黄煌老师，常在传统诊疗技法的基础上结合腹诊，用以诊断疾病。他认为腹部是手足三阴三阳经交汇的的地方。所以许多疾病都会在此有所反应。
首先腹诊时姿势要放松，不可拘谨，否则会影响诊断的正确性。他要求病者要仰卧于自然光线明亮的诊疗床上。全身放松，首先结合望诊看看有无腹壁的肿块、斑疹、静脉曲张；然后结合病人的自觉症状，轻轻的按压腹部，一般常从胸肋开始渐渐向下，中脘、左右季肋、脐上、脐周、脐下，以至左右少腹、少腹等部位。
另外，仲圣书中记述了许多颇具特征性的腹部反应，如“胸肋苦满”、“心下痞硬”、“心下痞坚”、“脐下动悸”等，这些都是腹诊的特定表现。
所以黄老师在使用柴胡类方的时候，每每先用手触按双肋，看看是否有“胸肋苦满”、“胸肋痞硬”、“肋下满”的表现。这种表现有时是自觉证，也可以是他觉证。医者触按时，手下有紧张、拘急、抵抗等感觉。病者亦有疼痛、胀满、敏感、拒按等反应。如再兼“脐下动悸”、“气上冲心”等表现，则用柴胡加桂枝龙骨牡蛎汤更为对证。腹肌痉挛较重，且“心下支结”时，运用柴胡桂枝汤比较合适。
“心下痞”为理中汤、泻心汤、木防己汤等方剂的共有证，临证当仔细辨别，不可草率。另外，还须结合望、闻、问、切以及自觉症状综合来看。比如理中汤所适应的心下痞，是腹壁按之柔软，张力不大，患者自觉痞塞，喜温多唾，胸痹等。而生姜泻心汤则心下痞满，按之如有水气在其中一样，如果平常诊察不出，可令患者深吸一口气，屏气一会，再一下呼出，此时趁心下放松之际，用手紧扣一下胃脘部，就会听到水气流动的声音（震水音）。半夏泻心汤则常可于腹部发现痰包、软块，按之即无。木防己汤的心下痞坚，当然甚于以上痞结的反应。按之犹如触到硬木版一样，部位不单纯局限于“心下”，实际大约从剑突至脐下，旁及左右季肋处，都会有此种感觉的。
1、吴又可《瘟疫论》：“三承气汤功用仿佛，热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤。中有坚结者加芒硝软坚而润燥。病久失下，虽无结粪，然多粘腻结臭恶物，得芒硝则大黄有涤荡之能。设无结粪，惟有宿结，而有淤热者，调胃承气汤宜之。
2、陆渊雷《伤寒论今释》评：”吴氏论三承气之异，精核可法，盖调胃承气结实而腹不满，小承气腹满而不结实，大承气结实且满，此腹诊之大教也。”
3、网友王桂枝：“调胃承气结实而腹不满，小承气腹满而不结实，大承气结实且满”说得何等清晰、明白。难怪黄师一再强调，中医治病，一定要有腹诊。此苦口之言也。腹诊给我们更多的信息，帮助我们准确断病、下药。不过需要说明的是，三承气的腹诊主要在中腹，桃仁承气在下腹。而大柴胡在上腹。这是应该注意的。
半夏剂里有两大常用名方：
“火半夏”——八味除烦汤
“郁半夏”——八味解郁汤
临床中，“郁半夏”郁而化火的情况非常多见，遇此，多于八味解郁汤中加栀子（《黄煌经方使用手册》八味解郁汤，加减法，第一法）。
“火半夏”和“郁而化火半夏”，其临床表现多有交叉、混杂，有时区别困难。比如：都有心烦意乱，急躁，焦虑，胸闷，腹胀，咽喉不适，唇红舌赤等。如何在第一时间内鉴别开这两个方证？
我的办法是“腹诊”。
八味除烦汤中有栀子，故栀子腹证必见——剑下压痛。
解郁汤加栀子，方中除了栀子腹证外，尚有柴胡腹证——两胁肋、或右胁肋、或左胁肋压痛。
腹诊，是患者与医者互动的结果，是客观的。
故：两方选用时，只要剑下压痛或压之有抵抗感时，竟用除烦汤；两胁肋及剑下、或左胁肋及剑下、或右胁肋及剑下皆有压痛或压之有抵抗感时时，竟用解郁汤加栀子，多效验。
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日本汉方的腹诊术，最早是受我国医学影响而出现的。主要分为“难经派”与“伤寒派”。“难经派”腹诊由针术医家提倡，以《内经》、《难经》为理论根据，重视诊察胸腹间动气，将腹部分区与五脏相配。“伤寒派”腹诊以《伤寒论》、《金匮要略》为理论指导，将腹诊所得证候与仲景原文对比，决定选方用药。在长期的发展中，日臻完善，形成了具有日本汉方医学特点的诊断技术。
（1）腹诊的目的
腹诊的最大目的是测知虚实程度，从而制定相应的治疗措施。而腹力，包括腹肌的弹力、厚度、加压的抵抗感、皮下脂肪等综合情况是反映虚实的重要指征。如腹壁厚、肌肉发达、富有弹性的为有腹力，多见于实证。相反，腹壁软，腹肌弹力弱为没有腹力，多属虚证。
（2）腹证的临床意义
[1]心下痞硬，指心下部憋闷，有抵抗感，多见于阳证，如热性病，邪在半表半里的少阳病，用泻心汤类或柴胡剂；若素来胃肠虚弱见腹胀、时腹痛，误用下剂而致的心下痞硬者则为阴证，用人参汤类。
[2]心下痞、心下痞满，指有心下部憋闷感而没有压痛，抵抗等他觉症状，常在心下部有振水音，为虚证，适于用四君子、六君子及人参汤等。
[3]心下软，心下部软而无抵抗，多见于虚证病人，偶见于实证者。
[4]胸胁苦满，指从胸到两胁严重的胀感并伴有抵抗和压痛。按体质的虚实及胸胁苦满的强弱，分别使用大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎、四逆散、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等。
[5]胁下痞硬、胁下硬满，指肋骨弓下部的痞硬，常见于胆囊炎、胆石症，也应柴胡剂。
[6]心下支结，指腹直肌在上腹部分的肌紧张状态，是柴胡桂枝汤、四逆散的证。
[7]里急、腹直肌挛急，指腹直肌从上至下呈紧张状态，包括自觉肌紧张，肠蠕动亢进、疝痛等，多是虚证的腹证。适于用柴胡桂枝汤、小建中汤等。
[8]小腹拘急、小腹弦急，小腹拘急是下腹的肌肉从耻骨联合为下顶点的逆八字形的肌紧张，多伴腰膝无力，腹疼等，为肾虚的腹证，用八味地黄丸。小腹弦急指下腹的肌肉沿腹直肌的异常紧张状态用桂枝加龙骨牡蛎汤。
[9]小腹不仁，指下腹的正中部腹壁的无力状态，或伴有知觉钝麻。为下焦虚衰的表现，老年人，坐骨神经痛、腰痛、间歇性跛行症及产后开腹术后一时尿闭时可见到小腹不仁，用八味地黄丸。
[10]小腹满，小腹硬满，小腹满是指下腹部的膨满感，小腹硬满更加有腹肌紧张亢进及压痛，这一腹证也称为“瘀血的腹证”，是使用活血化瘀剂的指标。
[11]小腹急结，指在髂骨窝有强烈的压痛，是桃仁承气汤的腹证。
[12]心悸、心下悸、脐下悸，心悸是心脏的搏动，心下悸、脐下悸是腹部大动脉的搏动，能非常强地被触及者大体是虚证，不宜用发汗及下剂，宜用炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、半夏厚朴汤、五苓散等。
[13]心下振水音，胃下垂、胃张力松弛等胃壁紧张度弱的情况下，透过腹壁能听到给予振动时胃内的水音，属虚证，宜茯苓饮、真武汤、半夏白术天麻汤、六君子、四君子、人参汤等。
[14]腹满（腹胀），腹胀，腹部表面硬，但深压迫时抵抗小，脉弱者多虚证，宜温补疗法。腹力强，深压迫时抵抗力强，便秘，脉有力时多实证，宜用大黄剂，承气类。
[15]正中芯，即腹壁正中的皮下可触及象铅笔芯样物，是解剖学上的白线。平时触不到，但当腹直肌紧张异常减弱时可触及。在上腹部触及正中芯是中焦虚，用人参、四君子汤等。下腹部触及正中芯是下焦虚，用八味地黄丸等，从上至下可触及正中芯者是全身的体力低下状态，用真武汤，人参汤，小建中汤等。