因副作用羞于启齿而私自停药的患者，还有多少？
肺腾曾经接到过不少患者的求助，在其中也发现了一些比较“独特”的问题：
肺腾病友群内发现同样是EGFR患者，病历看起来完全一致，但是两个人接受相同治疗后的疗效差距却很大。为什么同样是EGFR20插入突变的患者，使用同种药物的效果却不一样？
都知道吃靶向药大概率会皮疹，很多病友应付皮疹已经是驾轻就熟，但还有极个别患者，皮疹会发生在难以启齿的私处，严重影响日常的工作和家庭生活。这样的皮疹患者很难直接向病友们征询治疗方法。这些患者的声音研究者和医生都听不到，那到底是因为极端案例数量稀少，还是羞于启齿的传统思维作祟，更多患者未被发现？
临床未发现但严重影响生活的副作用；相同病历、但是却截然相反的治疗结果……这些问题，有些医生可能从未遇见过，更不必提指导用药了。临床研究的结论和治疗指导作用，似乎在这些患者身上都“失效”了。难道只能任由这些患者自生自灭，毫无解决办法吗？
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真实世界研究对临床实验的补充作用
有。真实世界研究（RWS），就可以用来补足临床试验缺口，解决临床试验中无法回答的问题。RWS是对临床常规产生的真实世界数据进行系统性收集并进行分析的研究，与随机对照临床试验（ randomized Controlled Trial， RCT）是互补的关系，并不对立。
根据我国每年患者数量来看，可以观察到的患者群体基数还是很大的。如果可以采集到患者的数据，包括并不限于治疗选择、生存期、身体状况、经济情况等信息，不仅可以用于指导临床试验，还可以补足临床研究未探寻到的地方。
举个我们在肺癌中常见的例子，EGFR患者病历一样，但是治疗结局天壤之别。问医生，医生只好回复“个体差异”，如果追问“患者如何改变这种差异，成为疗效好的那种个体”，医生可能会被问得哑口无言。但是如果是真实世界研究，我们就会发现很多切入点，个人心态、生活状态、做的基因检测是不是有亚组分析，患者治疗过程中是不是又出现了其他的基因突变等等，这些都可以继续深入研究。肺腾曾经根据真实世界研究发现，具有“A763_Y764insFQEA ”亚组突变的患者，可能更容易出现脑转移的状况。有了这个信息，就可以针对性地做基因检测，让患者能够更早“预防”脑转移。
第二个例子，貌似和临床无关，却决定了患者是否停药。我们听过患者在社群里讨论自己的皮疹发生在私密处，他不好意思和医生讲，因为碍于面子又不敢和伴侣讲，于是直接把药給停了。
这些真实的案例，在我们的社群里比比皆是，虽然问题可能不是临床所关注，但是却是我们应该解决的，只有解决了，患者才能安心地接受治疗。
真实世界研究离不开的数据
前面提到过真实世界研究需要对数据进行系统性收集并进行分析，数据就是真实世界研究的基石。然而对比起我们生活上的“数据使用”，在医疗上的“数据使用”就显得非常原始。像马云爸爸的淘宝，就会通过我们的购买行为数据，来给我们推送我们可能喜欢的产品；抖音也跟进我们喜欢刷的内容，来不断给我们推送类似的短视频，让我们不断上瘾。然而我们看过一年的医生，可能不翻看病历，都不记得我们得过什么病，更不用说根据我们最近的异常变化，来预知进展或者调整解决方案。
作为患者平台，我们相信，每一个反应“真实世界”的数据点，连接在一起，可能都有重大的发现。给大家举个耳熟能详的例子就明白了，这个例子就是石棉。作为一类硅酸盐矿物，石棉本身无毒，最大危害主要来自于细小的石棉粉尘，当这些粉尘随着呼吸进入人体内，就会附着并沉积在肺部，造成肺部疾病。当前世界卫生组织早已将石棉列为I类致癌物，1998年，又重申了石棉的致癌效应，特别是导致间皮瘤的风险，2005年欧盟禁止了一切石棉的使用。最开始石棉工人们去医院检查，医生们不知石棉致癌，工人们就还会持续暴露在危险的工作环境里。经过研究得出石棉致癌的结论，工人们才知道如何在工作中保护自己，石棉的用途也随之改变。石棉致癌，可以被看做早期真实世界研究的案例。
一面墙上写着“小心石棉”的警示语
图片来源：pixabay
除了石棉这个致癌物，还有一些可能影响癌症的因素，例如压力、心态等等。都知道患者要是压力大，心态不好不利于康复，但这种影响是大是小，背后的原因和作用机理是什么呢？根据这种机理有无开发辅助治疗的药物呢？目前没有定论。
再说一个大家都很唏嘘的例子。现在经常在新闻上看到二十多岁的年轻人患癌，癌症“年轻化”好像成了一种趋势。如果主人公是工作白领，大家也会根据这个人有些癌症成因猜测，类似经常吃外卖（饮食）、熬夜（生活作息）等等。但是为什么如今二三十岁的人会得癌症，是大家普遍认知的压力过大，还是因为生活作息？饮食习惯？或是其他习以为常却未被发现的原因？目前的研究也不能给一个准确的答案。
上面几个例子讲的是癌症的成因，真实世界研究还可以解决癌症患者现实里面对的难题。例如一个不少癌症患者都觉得纠结的问题，治疗期间要不要去上班呢？要是本来是个事业心非常重的人，一生病就不让工作，从可能备受尊敬的公司前辈一下子变成卧床的普通人，这种社会角色的快速转换对人的影响是很大的。还有些患者可能上有老下有小，对家庭的责任感并不允许他们放弃工作在家休养，适当的工作可能反而是压力纾解的一种渠道。让患者在家专职养病，还是承受一定的社会压力去工作，这牵涉到，压力指数、社交关系对个人的影响，不同的人都有不同的反馈。但是目前，这样的研究没有临床实验去研究。
患者到底要不要工作呢？
图片来源：pixabay
上面这些例子里面的个体案例相关的数据，都被忽视了。国外在真实世界研究这一步上走得比我们更远。不仅真实世界的研究总量比我们多得多，真实世界研究依靠的数据库，比我们也更完备。真实世界研究数据可以来自于癌症注册登记数据库、医院治疗记录和医保等。在中国，人口众多，真实世界数据的体量是充足的，但是却没有一个全国性疾病数据库，可以容纳这些数据。哪怕是在大城市的三甲医院，因为患者来自五湖四海，人口流动性太大，也很难收集到长期跟踪数据。
如果你是罕见突变患者，将你的问题，你的疑惑，你的治疗决策等等“上传”到我们围绕罕见突变的真实世界研究项目中，不管是共性的问题还是个体的问题，都会得到观察和分析，有机会得到更深入、更可靠、更权威的研究。
为什么选罕见突变真实世界研究？
真实世界研究真实世界研究这个范围很大，想要有成果出来，选择一个领域专注深研更脚踏实地。那专注真实世界研究肺腾为什么要选择罕见基因突变群体？
一是因为肺腾有与肿瘤专家合作研究并产出成果的经验；
二从患者角度考虑，是因为罕见基因突变患者太少，如果按照“临床试验”的严格筛选方法，可能几年都招不到患者，也将导致正在生病的患者无法用药；
三是因为有更多在真实世界中发生的问题，也无法用“临床试验”的方式来解决，在罕见基因中，更为常见。就像是开头所提到的相同病历EGFR患者不同疗效、难以启齿的不良反应等。