学术分享 | 针式共聚焦激光显微内镜联合FleXNeedle诊断周围型肺结节的研究
FleXNeedle 18G多功能组织活检针
肺癌是世界上最致命的癌症之一。早期鉴别肺结节的良恶性对疾病预后至关重要。激光共聚焦显微镜（CLE）可用于支气管黏膜、肺泡弹性纤维结构和微血管的观察，有助于支气管的影像学诊断和定位。
广州呼吸健康研究院苏柱泉、李时悦、钟长镐、陈小波、陈愉、唐纯丽在《Journal of Thoracic Disease》发表研究，报告两例肺外周结节的病例情况。在X线和超声支气管镜的引导下，针式激光共聚焦显微镜（nCLE）可以直接通过穿刺针（Broncus公司，FleXNeedle）进入周围型肺结节。结果表明，nCLE有助于周围型肺结节的精确定位和定性。此研究首次提出应用nCLE定位周围型气道外结节，并描述了腺癌与结核的不同共聚焦成像特征。
FleXNeedle 18G的超大针管尺寸不但可作为活检工具取到组织学样本，也可以为新型诊疗工具（如针式激光共聚焦显微内镜）提供有效工作通道，使其可以对气道外的病灶进行操作，拓展其应用范围；同时，FleXNeedle良好的弯曲度可以到达肺部更外周的位置进行穿刺。我们期待未来FleXNeedle可以配合更多的新型诊疗工具，为肺结节患者提供更优质的诊疗方案。
以下为文章正文部分主要内容翻译。
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引言
共聚焦激光内窥镜（CLE）是一种新的内窥镜技术，可放大400倍对肺组织、肺泡和微血管进行实时显微镜检查。一些研究表明，CLE在肺癌的探查和提高诊断率方面具有广阔的应用前景。与传统的探针式的共聚焦激光内窥镜（pCLE）相比，新型针式共聚焦激光内窥镜（nCLE）的特点是具有更小的微型探针（AQ Flex 19，Mauna Kea Technologies，Paris，France），外径为0.9 mm，分辨率为3.5μm，穿透深度为40～50μm，在支气管镜和引导鞘的引导下，可定位于气管旁肿瘤内，实时探查和引导活检。目前，有关nCLE在周围型肺结节探查中的应用以及鉴别良恶性病变的影像学特征的研究还比较有限。本文介绍两例nCLE微型探针定位周围腔外结节的方法，并分别描述良恶性结节的CLE影像学特征。
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案例
案例一
一位66岁男性病患，重度吸烟者，经X线检查发现左下叶有肺结节。胸部增强扫描显示左下肺背段有一不规则、不均匀的软组织结节，大小为3.0cm×2.8cm×2.5cm，边缘有多个短毛刺（图1A）。支气管镜检查（260F，OLYMPUS，日本，外径4.0 mm，工作通道2.0 mm）提示气道腔内无肿瘤。经支气管镜进行径向超声探查，证实病变位于支气管腔外（图1B）。在C臂X线引导下，将18G穿刺针（Broncus Medical， FleXNeedle）插入左下肺腔外病变处（图1C）。沿着穿刺针插入nCLE微型探针，以到达病变部位并捕获图像用于软件分析（Cellvizio viewer，版本1.6.0；Mauna Kea Technologies，法国巴黎）。共聚焦显微镜显示结节内无肺泡间隙和间隔，纤维组织重建紊乱，密度不均匀，伴有斑点或黑洞结构（图1D）。取出nCLE微探针后，在C臂X线引导下对支气管腔外病变进行抽吸活检。定位和活检过程耗时约25分钟。组织取样的数量和质量足以进行病理检查。组织病理学分析显示腺泡状和乳头状癌细胞（图1E），证实了肺腺癌的诊断。突变分析显示EGFR在第19外显子有突变。
图1A-E
案例二
一位29岁女性患者，非吸烟者，咳嗽2个月。胸部增强CT显示右上肺前部有一个不规则的实性结节，大小为1.9cm×1.7cm×2.1cm（图2A）。经径向超声支气管镜对管腔外病变进行探查和确认（图2B），在C臂引导下将穿刺针插入周围型肺结节内（图2C）。共聚焦微探针经穿刺针进入肺结节并与组织接触。显微结构显示均匀的基质密度和混乱的组织结构。病理组织学显示纤维蛋白渗出、炎性肉芽组织及边缘上皮样病灶（图2E），诊断为结核。
图2A-E
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讨论
CLE是一种探索肺泡结构和黏膜组织的新技术。弹性蛋白占肺周围结缔组织纤维的50%，具有自荧光特性，其激发波长为488nm，这使其成为共聚焦显微术的主要可见结构。先前的研究表明，共聚焦显微镜和pCLE探针可以检测肺癌组织中气道和肺泡中弹性蛋白成分的变化。在本研究的第一个病例中，nCLE图像显示肺腺癌的肺泡间隔结构被破坏和消失。组织重建形成不规则的结缔组织和无定形的混沌结构，在共聚焦图像中显示出高荧光和空心区域。第二例肺结核CLE显像显示部分组织结构紊乱，基质密度均匀，呈轻度灰色，无纤维荧光增强或黑洞结构。
传统的支气管镜检查对早期恶性肺结节的鉴别具有挑战性，经支气管活检的阳性率仍然很低，从14%到63%不等。应用径向探头支气管内超声可提高周围型肺结节的诊断率（77%）。然而，Kurimoto等人的研究表明，超声探头位于病灶附近时的诊断率（42%）明显低于超声探头位于病变内时的诊断率（87%）。因此，支气管内超声对腔外病变的准确定位和对活检的指导有其局限性。nCLE有一个小尺寸的探针，它可以通过穿刺针，实时显示肺组织的形态和结构。准确分析肺内组织的共聚焦显微结构有助于精确定位活检部位，显著提高支气管镜活检的诊断率。CLE对肿瘤改变的预测敏感性为96.0%，特异性为87.1%，准确性为91.0%。在这两个病例中，使用径向探头支气管内超声进行探查，并确认病变位于腔外。在C臂X线引导下，将穿刺针置入周围型肺结节中，然后将共聚焦微探针插置入穿刺针中，对腔外病变进行实时内窥镜成像。该方法结合多种内窥镜技术实现精确定位，同时进行点对点穿刺活检。两例病例均顺利完成活检，无出血、气胸等并发症。
本报告显示通过穿刺针进入腔外肺结节进行探查的共聚焦显微术是可行的。根据肺良恶性病变的nCLE影像学标准，对病变的组织结构、密度不均匀的荧光纤维和黑洞结构的斑点进行识别。这种方法允许将共聚焦探针和活检针同步插入病变部位，并确保所选组织活检标本和共聚焦图像之间的精确定位、探查和匹配。
综上所述，本报告首次展示了nCLE在两例周围型肺结节的显微成像和定位靶点活检中的应用。为了进一步探讨良性或恶性病变图像的结构标准，仍需要一个大型的结构标准图谱，而共聚焦成像与病理学的相关性也还需要进一步研究。
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