周末分享:先君温病笔记(36)湿热辨治之论痉厥、承气下法

【原文】湿热之邪不自表入,故无表里可分,而未尝无气血与三焦可辨,医者不能分析,一概混治,杂投无当,徒伤正气,今论湿热病机而得一畅其旨。

夫热为天之气,湿为地之气,热得湿而弥炽,湿得热而愈张,故湿热两分,其病轻而缓;湿热交合,其病重而急,然此论夏月湿热交蒸之邪,非为人身中湿郁化热者言也,是以有湿无热,或湿郁生热,止能蒙蔽清阳,惟是湿热并集,则身中小火悉成壮火,而三焦相火未有不起而暴者,兼之木火同气,表里分司,引动肝风,痉厥立至,胃中津液几何而能供此交争乎?至于湿热之邪所以必属阳明者,以阳明为水谷之海,口食之物,悉归阳明。邪从口而入者,则阳明为必由之道,其始也,邪入阳明,未有不耗其胃液;其继也,邪入三焦,更有取资于胃液,司命者,可不深于阳明顾虑哉!或问木火同气,热盛生风,以致痉厥,理固然矣。然有湿热病,表里热极,不痉不厥者,何也?余曰:风木为火热引起者,原因木火素旺(血虚肝风有伏热),肝阴先亏,内外相引,两阳相得,因而劲张,若肝胃之阴液素充,本无里热者,火热安能招引肝风哉!试观产妇及小儿,一经壮热,便成瘈疭者,以为失血之后及纯阳之体,阴气未充,而肝风易动也。

或问:亦有阴气素亏之人病患湿热,甚至斑疹外现,入暮谵语,昏迷而不痉不厥者,何也?

答曰:此病邪自盛于阳明之营分,故由上脘而薫胸中,则入暮谵妄;邪不在三焦气分,则金不受囚,木有所畏,未敢起而用事。至于斑属阳明,疹属太阴,亦三经营分热极,不与三焦相干,即不与风木相引也,此而痉厥,必胃中津液尽涸,耗及心营,庶肝风亦起,而其人早已无生理矣。

【原文】湿热壮热口渴,舌苔黄或焦红,发痉,神昏谵语或笑,邪灼心包,营血已耗,宜连翘、犀角、羚羊角、生地、元参、勾藤、鲜菖蒲、至宝丹等味。

【注释】暑湿之邪,本伤气分,及至热极逼入营阴,则津液耗而阴亦病,心包受灼,神昏谵语,用药以清热救阴泄邪平肝为务。

【原文】湿热壮热烦渴,舌焦红或缩,斑疹胸痞,自利神昏痉厥,热邪充斥三焦,宜大剂犀角、羚羊角、生地、玄参、银花露、紫草、金汁、鲜菖蒲等味。

【注释】此痉厥中最重者。上为胸痞,下夹泻利,斑疹痉厥,阴阳告匮,独清阳明之热,救阳明之液为急务,恐胃液不存,其人必自焚而死矣。

【按】他书有方诸水,王孟英注以竹沥代之。

【原文】或问:仲景治病,以有汗无汗分刚柔二痉,治用括蒌桂枝汤及葛根汤二方。后人屏而不用,岂宜于古者,不宜于今,即今之痉者与厥相连,仲景不言暴厥,岂金匮有遗文耶?

答曰:非也。仲景蒌葛二汤乃未痉时之治法,非已痉后之主方,况近世所病之痉,由于湿热者居多,盖三焦与肝胆同司相火,中焦湿热不解则热甚于里而小火悉成壮火,火动则风生而脉急筋挛;风煽则火炽而识乱神迷,身中之气随风火上炎,有升无降,常度尽失,由是而形若尸厥,正《内经》所谓血之与气并走于上则为暴厥者是也。外蹿筋脉则成痉;内并膻中则为厥,内外弥沦,痉厥立见,正气犹存一线,津液枯涸,则厥不回而死矣,故痉之与厥,往往相连也。

【原文】暑月痉病与霍乱同出一源,风因火生,火随风转,乘入阳明则呕,贼及太阴则泄,自名霍乱。蹿入筋中则挛急,流入脉络拘挛,是名痉。但痉病发厥十有八九,霍乱发厥十无一二。盖痉则风火闭邪,郁则热势愈甚,不免逼乱神明;霍乱则上吐下泻,风火外泄,不致循经内蹿,此痉与霍乱之分也。然则痉病邪滞三焦,三焦乃火化,风得火而愈煽也,入膻中而暴厥;霍乱邪走脾胃,脾胃乃湿化,火得湿而自熄,惟风脉中而拘挛,火增则厥,少散则挛;又痉与霍乱之遗祸也,痉之强直乃湿热生风,霍乱之转筋乃风来胜湿;痉则由经及脏而厥,霍乱则由脏及筋而挛,总由湿热与内风而淆乱,清浊升降失常之故。

夫湿气少则风入土中而霍乱,热多湿少则风乘三焦而痉厥,厥不返者死;胃液干枯,火邪不解也,转筋入腹者死。胃液内涸,风邪独劲也。然则胃中之津液,其关于人者,巨哉!故厥证用辛开泄胸中无形之邪也;干霍乱用探吐泄胃中有形之邪也。然泄邪而胃液不上供者,热邪愈炽;探吐而胃液不四布者,风邪益张,总成死证,不可不知。

【原文】湿温发痉、撮空、神昏笑妄,舌苔黄起刺或转黑色,大便不通者,热邪闭结胃府,宜承气汤下之。

【注释】撮空一证,昔贤谓:“非大实即大虚”。虚则神明涣散将成脱绝之虞;实则神明被逼故多撩乱之象。今舌苔黄刺干涩,大便闭而不通,其为热邪内结阳明,实热显然,纵予清热泄邪,止能散络中流走之热,不能除胃中蕴结之邪,故假承气以通地道。然舌不干黄起刺者慎不可投也。

承气用硝黄,所以逐阳明之燥火实热,原非湿热内滞者所宜用,然胃中津液为热所耗,甚至撮空撩乱,舌苔干黄起剌,此时胃极热甚,胃液告竭,湿火转成燥火,故用承气攻下。承气者,所以承接胃中未亡之阴气于一线也,湿温至此,亦危矣。

【原文】或问吴又可,治温疫一遇舌黄胸腹痞满者,便用大黄攻之,今湿温用下,必遇苔黄干刺者,何也?

答曰:此正瘟疫与湿温所由分也。瘟疫感天地之疠气,疠气必夹时毒,故一涉阳明里证,即以逐毒为主;湿温乃天地之常气,常气未尝有毒,苟非胃家燥实,未可轻言攻下,是以瘟疫失下,有腐肠溃胃之虞,湿温妄下,有下利不止之变。

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