胡希恕应用大柴胡与桂枝茯苓丸治疗哮喘

山东中医药大学2013级伤寒专业硕士  董旭整理    

      
胡希恕先生是我国著名的经方家，其验案多为经方取效者甚多，辨证方法皆为六经辨证及方证相应。根据《伤寒论》34条“桂枝证”、101条“柴胡证”等，有以方名证的范例，加上胡老个人长期的临床实践，认为不论是脏腑辨证、经络辨证，还是八纲六经辨证，最终都要落实到方证上。故胡老称“方证是八纲六经辨证的继续，亦即辨证的尖端”。中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否对应。
   胡希恕先生是我敬佩的经方家之一，他对伤寒的见解独辟蹊径，验案详实，阅读其验案不难发现胡老对大柴胡汤合桂枝茯苓丸的应用最为娴熟，取效者最多。《中国百年百名中医临床家—胡希恕》是我非常喜欢的一本临床实用的小册子，它里面详细记载了胡老应用大柴胡合桂枝茯苓丸的详细案例，笔者把其中的几则案例摘录出来，以期展现一代伤寒大家独特的经方魅力。

仲景笔下的大柴胡与桂枝茯苓丸

《伤寒论》103条“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”；136条“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”；165条“心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”；《金匮》12条“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”。通过以上条文，不难发现仲景笔下的大柴胡汤的主治病位是在心下，即心下按之不适，有抵触感、饱胀感。日人腹诊里面认为大柴胡汤腹证当从胸至脐上处实硬而有力，按之右胁下虽痞硬，但心下却不硬^（1）。（伤寒派腹诊.李文瑞.学苑出版社.北京.2010.8:131）也就是说，大柴胡汤的腹证不应该仅仅局限于心下。此外，“呕、烦、热、急”也可以推出大柴胡汤所治疗的多为实证。黄煌教授提出了大柴胡汤体质（人），比如体格壮实，以中老年较多。上腹部充实饱满，胀痛，进食后更甚，按压轻则为抵抗感或不适感，重则上腹部有明显压痛，腹肌紧张；多伴有嗳气、恶心或呕吐、反流、便秘、舌苔厚等。易患高血压、高脂血症、肥胖、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、支气管炎哮喘等^（2）。（黄煌经方使用手册.黄煌.中国中医药出版社.北京.2010.9:12）

  桂枝茯苓丸是古代的下死胎方，经典的活血化瘀方，《金匮要略》第20条“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止。”该方在妇科疾病中应用广泛，周凤梧先生根据临床经验用其治疗经闭，痛经，难产，死胎不下，产后恶露不行，败血上攻，以及子宫肌瘤，子宫息肉，卵巢囊肿，盆腔炎块等，审属瘀血为患者，多用此方加减^（3）。（实用中医妇科学.山东科学技术版社.周凤梧.1985.5:277)

胡老用大柴胡合桂枝茯苓丸治疗验案

胡老立足于仲景原文，结合自己临床经验，用大柴胡汤配伍桂枝茯苓丸治愈多种系统的疾病，如哮喘、肝硬化、胃痛、胸痹、头痛、失眠、眩晕等。

大柴胡合桂枝茯苓丸治疗哮喘

元代的朱丹溪提出：“哮主于痰”，明确提出了痰阻气机，肺气不降是哮喘的主要病因病机，后世在这一点上认识颇为一致。明代张景岳提出的“喘有宿根”这一观点也为后世所接受。值得注意的是：有的哮喘患者在非发作期或长期发作后出现了一些虚损的现象，可以说是久病伤肾，有的人就把此当做形成哮喘的根本，这是很片面的。《证治准绳》说：“其元耗损，喘生于肾气上奔。”多是指肺气肿之属的气短、喘息，少见于喉中有痰鸣的哮喘。肾气上奔的哮喘，从理论上将是有道理的，应予注意，但临床上这种哮喘是少见的，如果过于强调这一理论，就会造成对哮喘的成因及治疗的偏差。应明了哮喘以实证多见，也要注意虚证哮喘的存在。一般认为，实证哮喘的“宿根”多是指痰饮实邪，胡老通过长期的临床观察、实践，认为瘀血是引起哮喘的重要因素之一。历代医家尚未明确提出瘀血能致哮喘，但《内经》有过类似的描述。如《素问.脉要精微论》曰：“肝脉搏坚而长......当病坠若搏，因血在胁下，令人喘逆。”有似因瘀血在胸胁引发喘证。 现代病理研究也说明：在慢性支气管炎（包括哮喘性支气管炎）末梢细支气管炎及肺泡间隔的超微结构的改变，可看到小血管内有血栓的形成，与中医的肺有瘀血、血在胁下是相吻合的。根据患者平时无咳喘、吐痰、头痛、身疼等症，知不在太阳；哮喘发作时有胸闷、胁痛、汗出、咽干、便干等，多属少阳阳明合病；有据哮喘多发于夜晚，发作时及不发作时皆无咳痰，可排除痰饮为患，这样引起哮喘的主要原因当属瘀血阻滞。因此，此类哮喘多呈现少阳阳明合病兼夹瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。

    病例1 康某，男，36岁，中学教师，病案号143153
初诊日期1964年4月29日：三年前因食辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗迄今未愈，冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。曾在长春、沈阳。哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来北京治疗。来京亦多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗7个多月，证有增无减，并告之：“伤色太甚，虚不受补。”颇感精神痛苦，以至绝望。计返故里等死，后听别人介绍，到胡老这里最后一试。现在症状：喘闷，胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。据证与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，大枣四枚，大黄二钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，生石膏一两半。二诊5月3日：上药服第二剂后，症状减轻，服第三剂时，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，已不用西药氨茶碱等，上方继服三剂。三诊1966年9月25日：出差来京，告知病情，两年来曾数次感冒咳嗽，但未出现哮喘。
    按：本患者为支气管炎哮喘，三年来用中西药及手术治疗无效，关键是辨证不准确，实用补治，方不对证，致使病长久不愈。初诊时证的特点：胸胁满闷，心中悸烦，汗出口干，大便秘结等，为少阳阳明合病证。发病既不为外感所诱发，有无痰饮证候，尤其昼轻夜重，多属瘀血为害。综合以上分析，为大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏方证，故予两解二阳合病，兼以祛瘀活血，因方药对证，故服之而收捷效。徐灵胎说：“用药如用兵，实邪之伤，攻不可缓，用峻厉之药，而以常药和之。”本患者为瘀血实邪所致的哮喘，治疗应急速攻逐瘀血里实之邪，故用大黄、枳实、桃仁等峻厉之药，而以大枣、甘草、茯苓、生姜等常药和之。故大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏治疗瘀血里实证属少阳阳明合病之哮喘，其攻邪速捷，但不伤正。临床屡用此方皆不用麻黄，而治疗哮喘屡见显效。

案例2 王某，53岁，中学教师，病案号11188。初诊日期1978年11月24日：哮喘3年。1976年夏天因闻敌敌畏后患哮喘，伴咳嗽吐白痰，经治疗两个多月缓解。今年8月地上撒了大量敌敌畏又引发哮喘。曾两次住院治疗，用抗生素、激素等，症状暂时缓解，但出院后不久又发如初。常服西药扑尔敏、氨茶碱等，效果不理想。又服中药汤剂及胎盘、黄芩、紫黄杜鹃片等，效果也不明显。现在症状：哮喘不能平卧，喉中痰鸣，咳嗽吐白痰，量多，咳嗽则遗尿，口苦咽干，思饮，心下满闷，每天服紫花杜鹃丸片、三片氨茶碱，晚上可以平卧，大便如常，舌苔白根厚腻，脉沉细弦，右寸浮。心律齐，心率96次/分，血压150/100毫米汞柱，末梢血象检查：白血球10400/立方毫米，嗜酸细胞1122/立方毫米，两肺满哮鸣音，西医诊断：支气管哮喘合并慢性支气管炎。中医辨证：痰热挟瘀，与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减：
柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，枳实三钱，石韦五钱，白芍三钱，大黄一钱半，生姜三钱，桂枝二钱，桃仁三钱，大枣四枚，茯苓四钱，丹皮三钱。二诊11月28日：服第一剂咳嗽减轻，服第二剂痰消尽，遗尿已，喘已不明显，上二层亦不敢喘，但每天仍服氨茶碱三片。心下满消，仍口苦咽干，思饮，身冷，纳差，大便日2-4行，舌苔白，脉弦细，右寸浮。坐位听诊：两肺未闻哮鸣音，卧位可闻哮鸣音。血150/100毫米汞柱，末梢血象检查：白血球7800/立方毫米，嗜酸性白血球440/立方毫米。上方加焦三仙各三钱。三诊12月8日：喘平，大便日3-4行，上四层楼不感喘，但昨天又感胸闷，早起口苦，舌苔白腻根厚，脉弦细。卧位听诊两肺散在哮鸣音。血压150/100毫米汞柱。上方去大黄，加熟军二钱。四诊1979年4月12日：追访患者，自觉良好，与学生一起跑步也不喘，两肺听诊（-），卧位也未闻干湿性啰音及哮鸣音。血压140/100毫米汞柱，血象检查：白血球770/立方毫米，嗜酸性白血球154/立方毫米。按：一般认为，支气管哮喘患者，约半数有轻度或中度嗜酸性白血球升高，其升高可反映人体的过敏状态，本患者是过敏性支气管哮喘，前医试图从中西医结合抗过敏（用扑尔敏，黄芩、胎盘等）治疗未见效，而胡老用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减收捷效，不但喘平，且见嗜酸性白血球恢复正常。因此，可以说该方有抗过敏作用。但应说明的是，这一疗效的取得，是建立在辩证施治的基础上的，是方证对应的结果。据此，可以认为，在治疗哮喘上，中医的辩证施治，方证对应，目前确比西医的脱敏疗法及其他疗法有优越之处。因此，在中西医结合治疗哮喘时，有必要重视方证，以有利于疗效的提高和中西医理论的阐明及发展。