紧急情况下的气道管理

    概  述   

高级心血管生命支持( advanced cardiovscular life support, ACLS)是基本生命支持的延续，是通过运用辅助设备和特殊技术维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自助循环和呼吸。主要包括呼吸道管理、建立静脉通道给予药物治疗、人工电除颤、电复律、起搏等措施。

高级生命支持（ACLS）A、B、C、D、即为A（airway）-人工气道、B（breathing）-机械通气、C（circulation）-建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药物、D（differential diagnosis）-寻找心脏骤停的原因。

基础生命支持和高级心血管生命支持阶段应给100%的吸氧浓度，使动脉血氧饱和度达到最大化，迅速的纠正严重缺氧，使血氧饱和度＞93%。

喉部的解剖结构

呼吸道分为上呼吸道与下呼吸道。临床上将口、鼻、咽、喉部称为“上呼吸道”；将气管、支气管及其肺内分支支气管称为“下呼吸道”。这里重点阐述的喉部解剖结构。

（一）喉头位置

喉头位于颈前部、喉咽部的前方，上与喉咽部相通，下与气管相通。喉藉韧带和肌肉，上与舌骨相连，下胸骨相连，后方与咽紧密连接。喉于吞咽、发音或头部左右转动时，可随之向上、下、左、右移动。喉头的位置于成人上界正对第4、5颈椎体之前，下界平对第6颈椎体下缘；女性略高于男性。小儿比成人高，随年龄增长，喉的位置逐渐下降。

（二）喉头软骨

喉头以软骨为支架，包括关节和肌肉，内衬粘膜。软骨包括3块单个的甲状软骨、环状软骨和会厌软骨，以及3块成对的杓状软骨、小角状软骨和楔桩软骨组成。

1. 甲状软骨  甲状软骨形若僧帽，前面由两块板状软骨拼成，其前角的上端向前突出，称为“喉结”，喉结上端的中央呈凹陷状，叫“甲状软骨切迹”。甲状软骨板的后缘呈游离，向上和下各形成突起，称“上角”和“下角”。上角较长，借韧带与舌骨大角相连；下角较短粗，其尖端的内侧面有小关节，与环状软骨构成关节。

2. 环状软骨  在甲状软骨的下方，构成喉头的底座，也是气管的开口，前部较狭扁，叫“环状软骨弓”，后部较宽，叫“环状软骨板”。弓的位置平对第6颈椎，是颈部重要的体表标志。板的上缘有一对小关节面，与杓状软骨相连。环状软骨的下缘与气管相连，是气管软骨支架中唯一完整的软骨环，对支撑气管上口的张开起着重要的作用，若受到损伤，可引起气管上口狭窄。

3. 杓状软骨 是一对略呈三角形的软骨，尖向上，底向下，与环状软骨板下缘构成“环杓关节”。杓状软骨基底向前方突起，称“声带突”，有声韧带附着，向外侧较钝的突起叫“肌突”， 是喉肌的附着处。

4. 会厌软骨  是上宽下窄呈叶片状的软骨，下端狭细部称“会厌软骨茎”，附着于甲状软骨前角的内侧面；舌面稍拱起对向舌根和舌骨，喉面稍凹对向喉前庭。会厌舌面的上部与舌根的粘膜形成位于中线的“舌会厌正中襞”，与舌根两侧的黏膜形成“舌会厌外侧襞”。三条皱襞间的一对凹陷称为“会厌谷”。置入弯型喉镜片时，必须深达舌会厌正中襞，使皱襞中的舌会厌韧带拉紧，才能翘起会厌而显露声门。

5. 环杓关节  由杓状软骨底和环状软骨上缘关节面构成。杓状软骨可沿垂直轴作旋转运动，由此使声带突转至内侧或外侧，相应使声带拉紧和松开，构成呼与吸动作以及发声功能。

（三）环甲膜

1. 环甲膜由弹性纤维膜片构成，分布于甲状软骨前角后面连至环状软骨上缘和杓状软骨声带突之间，左右环甲膜大致形成上窄下宽近似圆锥的形状。其上缘游离，前附于甲状软骨前角的后面，后附于杓状软骨声带突，称为“声韧带”，即“声带”，是发音的主要结构。其前部增厚，称“环甲韧带”。环甲膜的位置浅表，易被扪及，在喉阻塞紧急情况急救时，经环甲膜用粗针穿刺气管，或部分切开环甲膜，可建立临时的呼吸通道。

2. 环状软骨气管韧带：连于环状软骨下缘与第1气管软骨之间。

 人工手法开放气道技术   

适用于意识障碍致保护性反射丧失，但气道生理结构没有被破坏的伤病员。主要方法: 仰头举颏法、仰头抬颈法、双手托颌法。

仰头抬颏法（A图）：病人没有明显的头颈部受伤可以用此法，病人取仰卧位，急救者站在病人一侧，将一只手放置病人前额用力使投后仰，另一只手食指和中指放置下颏骨部向上抬颏，使下颌角和耳垂连线与地面垂直。

仰头抬颈法（B图）：病人仰卧，抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际侧下压患者前额，使其头后仰，气道开放。

双手托颌法（C图）：对于可疑有颈椎损伤的伤病员应当使用双手托颌法，慎用仰头举颏法和仰头抬颈法。病人平卧位，急救者位于病人头部，两手拇指置于病人口角旁，其余四指托住病人的下颌部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将病人下颌向上抬起，使下齿高于上齿。

这些操作为短时间的紧急处理，其意义在于尽快开放气道，保持有效通气，为同时进行的气道评估和后续处理赢得时间。

开放气道分类方法   

一、基本气道设备

PART1

口咽通气道

口咽通气道：可以防止舌头阻塞气道，有助于球囊—面罩通气时有充足的通气。

一种由弹性橡胶或塑料制成的硬质扁管型无套囊人工气道，呈弯曲状，其弯曲度与舌及软腭相似。口咽通气管通常由橡胶或塑料制成，亦可用金属或其他弹性材料制成，临床常用的口咽通气管，为一椭圆形空心塑料管，外形呈“S”形。

规格型号：

放置方法：置管前将病人头部稍后仰，在清除口鼻腔内的分泌物后 (有义齿应取出) ，将口咽通气管凹面向上抵住舌轻轻放入口腔，当其头端接近口咽后壁时，然后旋转 180° 使其凹面向下，前端置于舌根之后。

注意事项：根据病人的年龄、身高、体型选择适宜的型号，长度等于门齿至下颌角的距离，临床上一般主张宁大勿小，宁长勿短。

PART2

鼻咽通气道

鼻咽通气道：鼻咽通气道对气道阻塞或有气道阻塞风险的患者，特别是牙关紧闭妨碍放置口咽通气管是很有用。对于非深度意识障碍患者，鼻咽通气道比口咽通气道更容易耐受，但是怀疑有颅底骨折或者严重凝血功能障碍时，应首选经口咽通气道。

适应症：

1、清醒、半清醒或浅麻醉病人发生呼吸道梗阻者。

2、不适宜应用口咽通气管的病人。

3、有牙齿松动或牙齿易折断的病人。

4、需要协助进行口腔和咽喉部吸痰的病人。

5、呼吸尚平稳，血气分析。

禁忌症：

1、鼻气道阻塞。

2、鼻骨骨折。

3、明显的鼻中隔偏移。

4、凝血机制异常。

5、经蝶鞍施行垂体瘤切除术，颅底骨折脑脊液鼻漏。

放置方法：

1、选择合适型号的鼻咽通气管：其长度大约相当于鼻外孔至下颌角的距离   。

2、鼻腔粘膜表面喷洒血管收缩药和局部麻醉药，如呋麻合剂、肾上腺素、利多卡因等。

3、用含有水溶性局麻药的软膏润滑鼻咽通气管。将鼻咽通气管的弯曲面对着硬腭放入鼻腔，顺随腭骨平面向下推送通气管至硬腭部，直至在鼻咽部后壁遇到阻力。4、在此鼻咽通气管必须弯曲60°～90°，才能向下到达咽部。虽然继续用力推送通气管即可完成此操作，但易损伤咽后壁粘膜，应将通气管逆时针旋转90°，使其斜面对向鼻咽后部粘膜。通气管通过此弯曲后，将其旋转回原位，并推送至合适深度。

鼻咽通气管插至足够深度后，如果病人咳嗽或拒抗，应将欺其后退1～2cm。如果放置鼻咽通气管后，病人呼吸道仍有阻塞，在排除喉痉挛的情况下，应试插另一根较长的鼻咽通气管。

推送到合适深度，插入动作硬轻巧、柔和、缓慢。

鼻咽通气管的取出：在拔出前，先吸除鼻咽及口腔分泌物，然后解除固定胶布，于呼气期拔出，以免误吸。当拔除过程中遇到阻力时，可暂停，待用滑润剂或水湿润后并反复转动通气管，待其松动后，再行拔除。

二、高级气道设备

主要包括气管插管、食管气管联合导管和喉罩，一般常用的是经口气管插管途径，心脏骤停患者喉罩操作简单，不影响治疗预后效果，这里主要介绍气管插管和喉罩的使用。

PART1

气管插管

适应症：

1、患者自主呼吸突然停止或呼吸微弱、意识障碍、血流动力学不稳定，紧急建立人工气道，机械通气和治疗。

2、不能满足机体的通气和氧供的需要、严重酸中毒、严重呼吸肌疲劳。

3、不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者。

4、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者。

5、急性呼吸衰竭;不能满足机体通气和氧供的需要，而需要机械通气的患者。

6、中枢性或周围性呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需要，而需要机械通气的患者。

7、麻醉手术无绝对禁忌症。

禁忌症：

1、绝对禁忌证：喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿、插管创伤可引起严重出血，除非患者急救，否则以上情况下禁忌气管内插管。

2、相对禁忌证：

① 呼吸道不全梗阻者有插管适应证，但禁忌快速诱导插管。

②并存出血性血液病（如血友病、血小板减少性紫癜症等）者，插管创伤易导致喉头、声门或气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性梗阻。

③主动脉瘤压迫气管者，插管可能导致动脉瘤破裂，为相对禁忌证。如果需要施行气管插管，动作需熟练、轻巧，避免意外创伤。

④鼻道不通畅鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者，禁忌经鼻气管内插管。

⑤操作者对插管基本知识未掌握、插管技术不熟练或插管设备不完善者，应列为相对禁忌证。

插管的方法：

确定气管插管的位置：

1、观察胸廓、胃部，通气后观察两侧的胸廓起伏是否对称，胃部是否有起伏。

2、听诊双肺上下肺的呼吸音是否一致、胃泡部有无气过水声。

3、建议进行二氧化碳波形定量分析，用检测仪确认并监测气管插管位置和心肺复苏质量。

 

PART2

喉罩使用技术

喉罩（LMA）是英国麻醉学家Brain于1981年设计发明的，他介于气管插管和面罩之间的一种人工气道，能够快速建立，最早只是应运用麻醉管理。

喉罩的结构：LMA是一种特殊的通气管，在其通气的前端衔接一个用硅胶制成的扁长外套，大小刚好盖住喉头。是一种真正的声门上气道管理技术。由通气管、通气罩、充气装置和接头组成，按照需要和人群进行选择合适的型号。

适应症：

1.用于无呕吐返流危险的手术，尤其是暴露自主呼吸的患者。LMA是面罩通气和气管内插管通气的一种替代通气方式，但是，如有气管内插管适应症，LMA不能取代气管内插管通气。

2.急救复苏(CRP)时，置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间。

3.对困难插管病例在标准面罩呼吸囊不能维持有效通气的场合，LMA用于处理已知或难以预计的困难气道。

 

禁忌症：

1. 饱食，腹内压过高，有呕吐返流误吸高度危险的病人。

2. 有习惯性呕吐返流史病人。

3. 咽喉部存在感染或其它病理改变的病人。

4. 必须保持持续正压通气的手术。

5. 呼吸道出血的病人。

6. 通气压力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病病人。

7. 小口、大舌或扁桃腺异常肿大的病人。

 

喉罩规格：

操作方法

1.常规法:  用左手从后面推患者的枕部, 使颈伸展、头后仰, 右手示指和拇指握持充分润滑的喉罩, 喉罩的开口面向患者颏部, 紧贴上切迹的内面将喉罩的前端插入口腔内, 然后向上用力将喉罩紧贴硬腭推送入口腔, 用示指放在通气导管与通气罩的结合处向里推送喉罩, 尽可能用示指将喉罩推送至下咽部, 下端进入食管上口, 上紧贴会厌腹面底部, 罩内的通气口正对声门，喉罩位置恰当时，可有落空感，同时还会感到有阻力。

2.逆转法:   置入方法与常规法基本相同, 只是先将喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后, 轻巧旋转180°(喉罩口对向喉头)后, 再继续往下推置喉罩, 直至不能再推进为止。

3.侧位法:  喉罩以45°角滑过硬腭, 同时通气罩近端压向一侧, 通气罩远端压向另一侧。置入过程中, 应以通气罩的远端侧面作为与硬腭的接触边, 顺势将喉罩以45°角滑过硬腭并推入口咽部, 一旦通气罩到达喉咽位置, 即将其放正(开口面向咽喉)。

喉罩最佳位置：

是指喉罩进入咽喉腔，罩的下端进入食管上口，罩的上端紧贴会厌腹面的底部，罩内的通气口正对声门，将罩周围的套囊充气后，即可在喉头部形成闭圈，从而保证通气效果，小于10岁的患者置如喉罩的平均深度为10cm+0.3*年龄（岁）。

优点：

1. 喉罩可采用高压蒸汽消毒，并可反复使用。

2. 操作简单、容易，只要病人无张口困难，便能置入喉罩，且容易固定不易脱出。

3. 无喉镜插入、显露声门、导管插过声门等机械刺激，不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症。

4. 置入刺激轻，分泌物少，不影响气管纤毛活动，利于排痰，能维持气道的自洁作用；术后咳嗽、肺不张、肺炎等肺部并发症少。

5. 气道阻力小，病人呼吸作功小，呼吸肌不易疲劳。

6. 所需的麻醉深度比气管插管者浅，麻醉药用量减少。

 

鉴定喉罩的位置正确的方法：

1、利用纤维光导喉镜置入喉罩进行观察，标准是：1级仅看见会厌；1级可见会厌和声门，3级可见会厌，即部分喉罩已经被会厌覆盖；4级看不见声门或会厌向下折叠。

2、置入喉罩后施行正压通气，观察胸廓起伏程度，听诊两侧呼吸音师傅对称清晰；听诊颈前区是否有漏气杂音。