【王老师出题】第六期：二度Ⅰ型房室阻滞揭示房室结双径路传导|2020年12月3日题目

【王老师出题】第六期题目

心电平台最新图片阅读竞赛试运行（图9）2020年12月3日10:30发图。
此图为昨天新入院的一位患者12导联常规心电图。
患者，男性，63岁。

1、请写出诊断。

2、对本图做出有针对性的解析。

后续临床资料完善及参考答案

部分精彩群友讨论

胡大龙（河南省郸城县第二人民医院）
窦性心律，二度一房室传导阻滞伴房室结双径路，快径路蝉联，慢径路下传？
R6pr间期逐渐延长脱落，心房激动延慢径路下传
王晓丽（山东大学齐鲁儿童医院）
心电图诊断：窦性心律，房室结快慢双径路传导（慢径路文氏型下传，不排除快径路高度房室阻滞），等频性干扰性房室脱节，加速交界性自主心律，下壁陈旧性心梗，左胸导联低电压，ST-改变。
理由：
1、长II导联前5个窦性P波与其前室上性QRS波群无关，频率基本相等，发生了等频性房室脱节。
2、P6到P12这一段，PR间期发生了跳跃式延长，并且慢径路呈文氏型传导，不排除快径路发生了高度阻滞。
3、III导联呈Qr型，avF呈碎裂QRS，患者可能存在陈旧性心梗。
4、V4-V6的QRS波群＜1.0mv，存在左胸导联低电压。
5、STI、II、av L下移，TI负正双向，avL倒置，TV1＞TV5或V6,存在ST-T改变。
伊香莲（三明市宁化医院）
心电图诊断：窦性心律，不典型文氏型房室阻滞，提示房室结双径路文氏型房室阻滞可能，stt改变，左胸导联低电压。
理由：
心电图表现，pp规律，rr不整齐。pr不典型文氏的逐渐延长，文氏周期第二个延长pr增量不是最大，第三个pr增量最大，文氏周期第四个及其后的p位于st前段并逐渐靠近qrs后部，且这几个rr相对最短，具备传导特点，考虑p跨t传导，由慢径路传导可能，直到脱落一个p，结束一个文氏周期。
本图需要与交界心律干扰房室分离鉴别，pp固定但长rp的rr相对短是鉴别依据，单纯不典型文氏还是双径路文氏需要有在pr延长后出现心房回波或反复波动会更确定，或者心电生理证明慢径路的存在。
胡桂杰（内蒙古突泉县中医医院）
心电图诊断：窦性心律，I度房室阻滞，II度一型房室传导阻，左胸导联低电压，左侧气胸可能，III导Q波ST抬高，I、avL导ST下移T波负正双向，倒置结合临床
理由：
在长II导联上分析，窦性心律，第5个和第12个P波未下传，其余的P均下传了心室，且PR不等逐渐延长，部分跨越T波下传心室为II度I型房室传导阻滞，1.2.3.4.5.9.10.11个P都在这5个QRS波结尾处，第6，13个P波PR间期大于，200ms为1度房室传导阻滞，第9.10.11个P波在其前一个QRS波后T波前面，V4.5.6.导联QRS波电压小于1.0mv为左胸导联低电压
梁兴国（新乡市中心医院）
2020-12-3日图9答题心电平台最新图片竞赛试运行
一、下条Ⅱ导联长条记录，P-P规则出现，P-P=650ms，
❶窦性心律，心率≈62bpm.
二、 P1 ~P5与R1 ̴R5重叠在R波里，
P1-R2 ~P4-R5为≈620ms左右。P5脱落，其后未继以R波。
P6-R6=240ms.P7-R7=320ms.P8-R8=480ms.增量相差160ms（＞60ms），
P9-R9 ~P11-R11为550ms左右。P12脱落，其后未继以R波。
P13-R12=240ms.P12-R13=320ms.
❷快径路一度并二度Ⅰ型房室阻滞，并快径路被慢径路连续隐匿性传导干扰连续不能下传。
❸慢径路呈不典型房室文氏型阻滞或二度Ⅱ型房室阻滞。
三、T波在Ⅰ、aVL导联浅倒置，V3、V4低平。ST段压低。❹前侧壁ST-T异常改变。
四、QRS波V4 ~V6电压减低＜1.0mV.❺左胸导联低电压。
五、综上所述，这例心电图的诊断为：
❶窦性心律，心率≈62bpm.
❷快径路一度并二度Ⅰ型房室阻滞。并快径路被慢径路连续隐匿性传导干扰连续不能下传。
❸慢径路呈不典型房室文氏型阻滞或二度Ⅱ型房室阻滞。
❹前侧壁ST-T异常改变。
❺左胸导联低电压。
佟润国（河北廊坊中医院）梯形图解
蒋学琴（山西省儿童医院）
心电图诊断：窦性心律，长PR的二度一型房室阻滞。房室结双径路。到底是快径路文氏还是慢经路文氏还是两条径路都有文氏仅凭体表心电图不好确定。
朱海云（甘肃武威人民医院）
心电图诊断：1.窦性心律   2.二度一（不典型文氏）房室阻滞伴房室结双径路、快径路蝉联、慢径路连续下传  3.左胸导联低电压  4.STT改变（高侧壁、下壁、AVR、TV1＞TV5V6）建议做冠脉造影
王展（安徽砀山人民医院）梯形图解
李永在（山西省朔州市第三医院）
心电图诊断：窦性心律，长PR间期二度一型房室阻滞，提示房室结双径路，慢径路蝉联现象，左胸导联低电压。
诊断理由：
在长II导联p6-P8可见PR间期进行性延长，直至P9-P11下传pr呈固定长pr间期跨T传导，P12快慢径路同时遇房室结不应期，同时阻滞，阻滞后长RR间期后，房室结不应期得到休息，经快径路再次文氏传导，P1-p5出现在相应的QRS后跨T传导，同理为慢径路蝉联现象。
题外话:这个病人不知是否有心动过速发作，如果频繁发作房室结折返性心动过速，消融也是一个难题，快径路本来存在长pr二度一AVB，考虑快径路本来已经存在病理性改变，而慢径路下传又PR太长，到底该消融快径路还是慢径路还是一个问题。

陈敏（古田县医院）

心电图诊断：

1、窦性心律 2.一度房室传导阻滞，二度I型房室传导阻滞提示存在房室结双径路可能 3.左胸导联低电压提示左侧胸腔积液或气胸 4.ST-T改变。

解析：从长二导联看：

  1. 第6个QRS波群前可见明显窦性p波，P-R间期与第12个QRS波前的p-R间期相等且均>0.21S,诊断为一度AVB.
  2. 第6-8和第12个-13个QRS波群前的PR段逐渐延长-二度一型AVB。
  3. 第1-5个QRS波与第6个QRS波群形态不同，考虑R波后埋了个P波，后P波跨T传导，第9-11QRS波群前的PR段固定均为跨丅传导与第6-7个pR段对比增量超2倍延长－考虑房室结双径路，慢径蝉联现象。
  4. V4-V6电压和<0.8mV-左胸导联低电压。
王锦艳（石家庄）
心电图诊断
第一种可能：窦律，一度房室阻滞，二度一型房室阻滞（第678跳，倒数1，2跳）。加速交界性心律(前5个，倒数第3.4.5个)，干扰性房室脱节（两种心律竞争），窦性夺获，左胸低电压，下壁异常Q波。
第二种可能：房室结多径路？不典型二度一型阻滞，慢径路连续下传，最后快慢径路阻滞，结束一个文氏。

李红（大庆市第四医院）

心电图诊断：窦性心律，二度I型房室传导阻滞，房室结双径路，快径路蝉联现象，ST段改变，
理由：
1.前五个QRS波群后边有大小不等的顿挫是窦P，沿着慢径路下传，快径路蝉联现象，
2.第五个P波下传受阻，第六个窦P沿快径路下传，然后PR间期逐渐延长直至沿着慢径路下传，直至下传受阻，后面重复。
3.ST段改变
郭红莲（宝鸡口腔医院）

心电图诊断：1、窦性心律、房室结双径路传导、快径路呈二度一型房室传导阻滞；2、ST-T改变；3、左心室低电压；4、Ⅲ、avF异常q波。

理由：

1、PP节律规整，窦性频率88bpm，最下边长节律前五个QRS为慢径路传导，第六个QRS为快径路下传，其后pr间期越来越长，呈二度一型房室传导阻滞，第八个QRS直到第十一个又变为慢径路传导，第十二、十三个为快径路下传，PR又在逐渐延长。2、Ⅰ、Ⅱ、avL导联ST轻度压低，ⅢT波负正双向，avL导联T波倒置。3、Ⅲ、avF有异常q波；4、v4-v6导联R S小于1.0mv。

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