【以案说医】罗永佳:股肿(下肢深静脉血栓)阳虚挟湿案
罗永佳 生于1938年,广东省南海县人(今佛山南海),广东省名中医,广州市中医院主任中医师,曾任广州市中医院院长、广州市中医中药研究所专职副所长、广州中医药大学教授、硕士研究生导师、全国中西医结合周围血管疾病专业委员会副主任委员、广东省中医药学会外科分会副主任委员、广东省中医药科技专家委员会委员、广东省药品审评专家库专家、广州市中医药学会顾问,是广东省第七、第八、第九届人大代表,中国农工民主党广东省委员会常务委员、广州市委员会副主任委员。
每天18时,以案说医。医案是中医临床实践的记录,体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用,是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目,以期传承精华,启迪我辈,共同进步。
【基本资料】
王某,男,56岁。就诊时间:2020年11月10日。
【发病过程】
现病史:双下肢胀痛,畏寒怕冷,二便调。
既往史:“肺栓塞”及“肝炎”史,“双下肢深静脉血栓”病史9年余,父亲DVT史。2018.10.22 外院行“腹腔镜下右侧腹股沟疝骑跨疝、左侧腹股沟直疝完全腹膜外补片修补术”,现服用“利伐沙班”等药物治疗。
辅助检查:2018.5.8 双下肢静脉彩超:左股浅静脉上、中段闭塞70-100%伴侧枝形成。左股浅静脉下端、腘静脉闭塞70-50%。右胫后静脉之一闭塞100%。
【首诊证候】
主诉:双下肢胀痛9年余。
PE:左足背凹陷性水肿,右下肢静脉迂曲。舌暗,苔白,脉弦。
【辨证论治】
中医诊断:股肿(阳虚挟湿)。
西医诊断:下肢深静脉血栓形成;肺栓塞未提及急性肺原性心脏病;下肢浅表脉管静脉炎和血栓性静脉炎。
辨证论治:缘患者畏寒怕冷,属阳气虚衰,阳虚无力推动血液运行,脉络滞塞不通,致使静脉迂曲扩张,营血回流受阻,水津外溢,湿邪聚而为患,发为肿胀,结合舌脉,证属阳虚湿盛。
治法:祛风除湿,通阳散寒。
方药:桂枝15g,白芍30g,知母20g,麻黄15g,薏苡仁30g,白术10g,防风10g,熟附子15g,甘草9g,石菖蒲10g,大枣20g,泽泻15g。7剂。
【随诊过程】
复诊:2020.12.8
诉水肿较前减轻,畏寒怕冷较前明显好转。
PE:左足背凹陷性水肿减轻,右下肢静脉迂曲。舌淡暗,苔白,脉弦数。
中医诊断:股肿(气虚、湿热下注)。
辨证论治:湿邪日久郁而化热,脉数主热,舌淡暗,属气虚。故证属气虚、湿热下注。治宜益气,清热祛湿。
治法:清热利湿、益气扶正。
方药:桂枝10g,白芍30g,知母15g,泽泻15g,猪苓15g,麻黄10g,牡丹皮20g,川芎10g,益母草10g,黄芪30g,黄柏15g,薏苡仁30g,甘草3g。7剂。
【按语】
股肿相当于西医学的下肢深静脉血栓形成,《血证论》:“瘀血流注,亦发肿胀,乃血变成水之证。”各种原因导致的气血运行不畅,气滞血瘀,瘀血阻于脉络,脉络滞塞不通,营血回流受阻,水津外溢,聚而为湿,发为本病。
患者初诊见足背肿胀,下肢静脉迂曲、胀痛日久,畏寒怕冷,结合舌脉辩证为阳虚挟湿,方用桂枝芍药知母汤加减以祛风除湿、通阳散寒。桂枝芍药知母汤为治疗湿邪之要剂。《金匮要略》“治诸肢节疼痛,身体尪羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐者,桂枝芍药知母汤主之”。
方中桂枝温阳化气利水,麻黄利水消肿,白芍敛阴和营,与桂枝配伍调和营卫,知母养阴清热,防止温燥太过,白术、防风祛风除湿,附子温经散寒止痛,薏苡仁、泽泻、石菖蒲共奏健脾利水渗湿之功,甘草、大枣和脾胃、调营卫。
复诊见水肿减轻、畏寒怕冷较前好转,但湿邪停聚日久化热,利湿易于伤正而致舌淡之气虚之象。去大辛大热之附子,以北芪益气扶正,酌加黄柏、牡丹皮清热利湿、凉血活血。■
(本案编写:关熙旋 周毅平)