医疗引入按价值付费，这费怎么控？
这是一个让白宫很多人反对但又让很多人无比拥护的玩意——“按价值付费的服务”（VBS）。
“按价值付费的服务”在国内来讲算不上一个新词。百科的解释是，针对广告投放而言，广告主不是按照广告投放时间来付费，而是按照广告投放后带来的实际效果，就是实际的用户数量或是量化的潜在客户来付费。最典型的案例就是百度竞价排名，靠点击量来算付费。但对于医疗服务而言，却是一个无比新鲜而陌生的词。
如果硬要找点关系的话，不得不提的是2010年签署的奥巴马医改法案(ACA)。其中提出的一项措施便是，进行支付方式改革，以按价值付费代替传统的按服务项目和服务数量付费。就因为这个，当时白宫民主党与共和党大打出手。自此，“按价值付费”这一概念便声名鹊起，正式出现在业内人士，尤其是医院管理者的视野中。
为什么会出现“按价值付费”这一新的支付方式？
我们先来回顾下时下的医疗保障体系。
在这个体系里，主要有政、医、保、患四方。它们之间最多的一种关系是依存合作，比如患者到医疗机构就医，保险机构要进行报销，政府要对医疗机构进行补偿等，这所有环节的产生都起始于患者的就医需求。
其中，医疗保障体系中最为普遍、影响也最大的支付方式即按服务项目和服务数量付费（FFS）。在这个模式里，医疗服务支付方（政府、保险公司、个人）是根据患者在医院所接受服务项目按收费单据报销，所支付的数额取决于各服务项目的价格和服务量。
通俗点的说法，就类似于计件工资，多“劳”多得。
然而，在市场的长期验证下，不可避免地产生了多种消极影响，比如，刺激医疗机构过度提供服务，加大各方管理成本，使医疗机构竞相引进高端诊疗设备等等，而这些费用会严格遵循‘羊毛出在羊身上’理论，再转嫁到患者身上，看病只会越来越贵。
为解决这一问题，医疗保障体系进行了支付方式改革，引入了按人头付费、按病种定额支付、按服务单元定额支付、总额预付、按疾病诊断相关分组预付费，以及以按服务单元定额支付为主的混合支付方式、以总额预付为主的混合支付方式。
从上图我们可以看到，改革后的支付方式在费用控制、服务质量、服务效率上各有利弊。而要达到“以患者为中心”的协同思维还远远不够，比如，诱导住院、分解医院、推诿重症患者等情况仍旧十分明显。
此外，最最客观的原因还在于各种因素掺杂导致的医疗费用不断增长。
这些驱动了以患者治疗后的健康改善情况为评估对象的“按价值付费的服务”（VBS）的到来。
其传统的解读是，建立以医院价值为基础的购买计划，对提供高医疗服务质量的医院进行奖励，同时减少对表现差的医院的资金支付。对于保险公司承办政府的医保优势计划推出“星级计划”，鼓励保险公司更好的关注医保成员健康状态，注重预防和服务。而政府对于评级较高的保险计划，将给予额外奖励。
通俗点说，即是让患者看病更容易。获得更好的服务，达到更好的效果，以及支付更低的费用。
在“按价值付费的服务”模式里，医生和医院的收入是由患者诊疗后的效果而不是服务数量决定。
那么这个近乎偏执的理想支付模式能否从传统的“按服务项目和服务数量付费”变革成功？
坦率地说，这真是一件长年累月的事。
而且，这个转变在短期内还会造成很大的伤害。因为为了实现基于价值的目标，医院将不得不减少人员使用率，减少相应的检查治疗项目，减少收入等。下面用一个简单的图表来说明这个趋势。
*注意这是没有具体的时间单位来表示从FFS到VBS的过渡地，因为没有人知道这个过程还需要多长时间。
注意这是没有具体的时间单位来标志从FFS到VBS的过渡地，没有人知道这个过程还需要多长时间。我们所知道的，是那儿将有一个过渡期，在那段时间内，总收入可能降低，因为医院的FFS收入压力要比它通过按价值付费带来的收入来得更快。
当然，在完全变革成功之前，是替代传统模式的不断尝试。
目前各类组织机构用“VBS”替代传统有偿支付方式最多的主要有四种：责任医疗组织、患者之家、按绩效付费、捆绑支付。
1）责任性医疗组织（Accountable Care Organizations,ACO）
ACO是由多个医生、医院及其他医疗机构自愿组建而成，与管理机构（不限于医保机构）合作，为指定人群（由CMS综合考虑多种因素（比如Medicare参保人的住址、曾就诊的医生和医院等）来分配，当然患者保有自由选择何处就诊的权利。）提供综合的卫生保健服务。在满足医疗质量标准的同时，医疗支出低于预算，ACO节约越多，拿到的奖金也就越多。
据CMS公布的最近数据（2015年4月）显示，全美一共有超400个 ACO，覆盖近800万人。虽然近几年也陆续有一些ACO退出，但总体来看ACO数量仍在快速增加。
2）以患者为中心的医疗之家（Patient-centered medical home,PCMH）
这是一种非常依赖信息系统支撑的先进医疗模式，由初级保健医生领导的医疗团队为患者提供预防、诊疗、慢病管理以及心理疾病服务等综合医疗保健服务。
PCMH虽然基于初级卫生保健模式，但是却区别于全科医生的“守门人制度”，即，即使患者的选择没有遵从医生建议，也不会受到医疗费用报销相关制约。据悉目前在美国30个州近50个项目中开展。
3）按绩效付费（Pay for performance,P4P）
P4P是将支付方式与医疗质量、服务效率和患者满意度等要素挂钩。目前英国的全科医生收入结构中，就有20%来源于按服务质量及下过的绩效奖励，按人头付费占75%，其他特殊服务占5%。
4）捆绑支付（Bundled payments）
这是一种介于一次一付和按人头计算之间的支付方式。与传统一次一付不同，捆绑式支付的核心在于医疗保险的报销与医疗诊治的最终结果即医疗质量相关。
以上这四种是目前最为普遍的VBS支付方式。但值得注意的一点是，除了目标一致外，它们没有统一，只要是适合所有的情况即是“正确的”支付方式。
因为向VBS转移的市场经验表明这很像一次旅行，到达目的地有多条不同的线路，而确定VBS模式的最佳“线路和运输方式”是具有许多挑战的。而考虑如何在支付模式下有效操作，医疗机构应当利用自己的市场地位和核心能力。它关乎着患者的利益、医生的工作积极性和医院的成本和收益。
为此，医疗机构为重建VBS模式，可围绕如下方面进行投入：
根据电子病历、医疗IT厂商McKesson的一项调查发现，大多数纳税人和医疗提供方期望按价值付费的服务模式在2020年能赶超按服务项目和服务数量付费的模式。但是医疗机构还没有临床分析和商业智能工具来充分跟上这快速变化的步伐。
虽然81％的医疗机构已依靠按价值付费的服务作为他们收入的一部分，缺乏数据标准和过时的医疗信息已导致多达五分之一的医疗机构切换到VBS非常困难，他们对新一代医疗保健IT成功地过渡到按价值付费的服务模式有迫切需要。
所以搞好信息化建设是支付制度改革必需的基础条件之一，医疗机构要有较为完善的医院信息系统作为支撑，尤其是电子病历、成本核算、收费管理、门诊和临床医生工作站等众多与医疗费用支付方式密切相关的系统。
图.医院IT创新应用
客观来讲，按价值付费的服务模式对医疗机构而言好似其“钱进”路上的一道障碍，但实则为提高医疗质量、改善医疗效果、高效合理控费装载了无数台小马达。
你会看见，早期开发VBS模式的医疗服务提供方已及早获得优势。当市场朝着价值模式进一步转移，那些没有准备好的可能会被淘汰，而那些已经在路上的可能会处于优势地位。所以了解模式如何工作是第一步，如何着手开启旅途，依靠每个利益相关者所选路径。
[参考文献]
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张宝嫦.医疗费用支付方式对医疗费用影响分析[J].医院管理论坛.2013
Bobbi Brown,Jared Crapo.The Key to Transitioning from Fee-for-Service to Value-Based Reimbursement
JulietM.Spector,BrianStudebaker,EthanJ. Menges.research-2015-10-provider-payment-report
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