从最高7级增加为8级，电子病历或从“面子工程”回归原有价值？
3月23日，中华医院信息网络大会（2018CHINC）如期在杭州国际博览中心召开。
“数字化、信息化、互联网化、智能化”，这四个词是本次大会的主基调。本以为会有一个相对平和的开场，但让人所料未及的是，这第一天便放出了一则重磅“炸弹”：电子病历分级评价将迎来新的标准。在过去最高7级的基础上，又增加了难度更高的第8级。
这一改变，不得不让人猜测，原本就是医院“老大难”的电子病历评级若是再增加难度，还能否体现其原有价值？
在国家卫生计生委医院管理研究所副研究员舒婷、清华大学长庚医院信息管理处主任刘海一、首都医科大学附属北京天坛医院信息中心主任王韬等几位专家的解答中，这一问题有了明确的答案。
2011版电子病历分级评价方法与2018版的区别
在电子病历现阶段的总体发展中，舒婷给出了一组醒目的数据：现阶段，电子病历覆盖二级及以上医疗机构近6000家，其中二级医院4088家，占全国同类医院的52%。三级医院1755家，占全国同类医院的80%。三级医院平均应用水平从1.58级增长到2.11级，二级医院平均应用水平从0.67级增长到0.83级。
在《电子病历分级评价新标准》的解读中，刘海一认为，旧版的评级方法，也就是卫生部办公厅在2011年10月颁布的卫办医政发【2011】137号《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》中，完成了两项革命性任务。其一是给出了评价电子病历应用水平的方法，其二是设计了局部评估与整体评估方法。
局部评估包括：
规定了电子病历应用流程中的9个角色；
设定了37个具体考察项目；
按照8个等级（0-7级）提出水平评估要求。
整体评估包括：综合总分、选择项进行评估。
整个系统的评价模型分为三大层次，分别是：
第一层级的数据采集（数据进入计算机），第二层级的信息共享（网络数据传输、信息多部门共享），第三层级的智能支持（知识库支持、综合信息判断、自动警示）。
2011版的应用水平定量评分方法为：
包括：病房医生、病房护士、门诊医生、检查科室、检验科室、治疗科室、医疗保障、病历管理、基础共计9大标准医疗角色。
37个具体考察项目中，共有19个4级基本项，18个选择项。
这一阶段取得的成效是：
医院整体的平均应用水平有所提高；医院通过评估后，提高了电子病历系统建设规划的能力；电子病历软件开发商注重信息共享与系统功能整合，特别是与其他的厂商系统的互操作水平有所提高。
并由此产生了5大新的需求：
1、我国电子病历应用低等级医院较多，需在评估中增加区分度；
2、评价电子病历的范围并未完全覆盖，对于医疗质量控制、知识库应用、数据应用有着新需求，是目前引导应用的方向；
3、现标准评价项目部分内容有重叠；
4、部分项目描述不够明确，影响使用时的理解；
5、部分医院一味追求高等级，导致实际数据质量偏低。
针对这5大需求， 本次电子病历分级评价围绕6大基本原则进行了修订：
1、保持稳定：尽可能让以前的评价具有可比性；
2、增加区分度：增加一个级别并调整分级，将部分功能移入高1-2个等级的要求中；
3、增加评估范围：医疗质量改善内容纳入评价中，增加应用角色；
4、具体化原有评价功能中的检查、检验、治疗项目内容；
5、增加一个考察维度，将数据质量（信息质量） 内容纳入考核之中。针对不同的级别，列出数据质量的考核要求；
6、修订原有说明中的内容，避免容易产生歧义的内容。
具体体现在：
评价的级别由过去的8个级别（0-7级）增加到9个级别（0-8级），增加低级别评估的区分度；
调整各个级别的难度，以适应我国现有电子病历系统建设水平。
旧版和新版实现难度对比
从新旧版的基本内容对比中不难发现，标准调整后，总体上1-4级实现难度降低，5-6级难度基本不变，7-8级实现难度较高。
除此之外，正如前文所述，本次评价还将信息质量的考核作为全面评估电子病历系统是否成功应用的关键。
内容包括：
数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性；
数据完整性：数据项内容的完整情况；
数据整合性：相关系统对应数据项目可对照或关联；
数据及时性：项目中时间相关项的完整性、逻辑合理性（流程时间分布）
具体体现在：
0-2级：无要求；
3级：重点考察关键数据项与字典的一致性；
4级：重点考察必填项的完整性；
5级：重点考察必填项、常用项的完整性，具备完善的数据源对照；
6级：重点考察数据整合性、数据及时性；
7级：重点考察与区域协同有关数据的可对照性，医疗质量管理相关数据内容的完整与及时性。
而在标准医疗角色与项目上，新版的评价方法角色在原有的9项病房医生、病房护士、门诊医生、检查科室、检验科室、治疗科室、医疗保障、病历管理、基础后，新增了数据利用一项，共计10项。
此外，新版的评价项目也由旧版的37个项目增加为39项。其中2011版的病房医疗知识、门诊医疗知识、病例数据访问控制3项被取消，新增5项为：临床数据整合、医疗质量控制、知识获取及管理、电子病历文档应用、基础设施安全管控。其中基础设施安全管控更是被纳入到了基础项中，这也意味着，不仅电子病历的软件重要，其硬件配套和网络环境，也将成为考核的因素之一。
怎样的数字签名才满足法律需求？
在《电子病历应用管理规范（试行）》解读环节，王韬主要提到了现有数字签名存在的两大隐患：
1、签名内容的专属性，目前尚未出台电子病历签名内容的标准，这导致CA（证书授权中心）在签名时不考虑提交签名的内容是否存在问题，这到这患者存在“被掉包”的可能性。
2、签名内容完整性。由于医院签名次数较多，CA在验签时无法发现医院是否每次提交内容中有包含不利信息。
以上两种隐患，可以通过签名+时间戳的方式进行解决。如此一来，就能保证每次的操作人员和操作时间可查询、可追溯。
让电子病历分级评价回归本质
结合前文，我们对本次新版电子病历评价和其管理规范总结出了三个核心结论：
1、分级评价从8个等级增加为9个等级，并不是我们想象中单纯的增加难度，事实上低等级的评价难度相对有所降低，而中等级的难度维持不变，高等级的难度则有所提升。如此一来，较低等级的门槛下降，势必会有更多的医院通过4级以下的评审。而医院通过高等级，也有了更为严格的限制。
2、数据质量成为了评级的重点，这杜绝了过去医院利用假数据通过评审的可能，也让评审更加回归本质，也就是真正有价值的大数据的积累、共享和利用。
3、医院对于数字签名的选择应当更加谨慎，需要在技术上实现完整性，才能避免法律上可能会出现的漏洞，防止出现不必要的损失。
由此可以看出，电子病历的分级评价和其应用正在回归本质，这将使得电子病历的价值得以提升，而不再是医院的面子工程。
文|郝雪阳
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