经验积累(2019.6.9)：是炎症还是肿瘤？我们该如何对这类病人提高警惕？

前些天，有个同事打我电话，说她的亲戚检查出来血癌胚抗原很高，大于300μg/L，PET-CT做了，纵隔内也有广泛淋巴结转移，肺内也有病灶，但还不确定肿瘤原发灶到底是在哪里。叫我帮忙电脑里面看看。

放下电话后，我打开电脑，先找了下，他以前有没有在我院做过胸部CT，结果发现去年有做过CT，以下是当时的图像：

可见两侧肺底比较模糊，似有间质性病变，像绿色箭头所示处均不太正常，细看右下肺红色箭头所示处似乎更加不正常，感觉有囊腔，似乎有磨玻璃成分，但也无法从这图像上就考虑肺癌，因为瘤肺边界不清，整个病灶比较模糊杂乱的感觉，主要不舒服的是似乎是圆形或类圆形的病灶，中间有空腔，囊腔型腺癌也可能有类似表现。其纵隔窗似乎就是邻近胸膜处有点增厚，同样说不上肿瘤：

红色箭头所示仅紧邻胸壁处略有增厚的组织，呈片状，脂肪间隙也很清晰。所以重要的是看今年复查的片子，重点关注此处有没有进展，如果有进展那么右下此病灶就是原发的肺癌，如果吸收好转则说明当时是炎症性的。另外，去年的癌胚抗原只有8.5μg/L。

然后打开今年的胸部CT片，发现完了!右下病灶明显进展，这就是原发病灶，是肺癌伴纵隔淋巴结广泛转移!

可见左下肺的炎性改变明显已经吸收不明显，而右下原来类圆形的囊腔型病灶范围变大，其内密度变实，只是瘤肺边界仍不清，磨玻璃成分不是很明显。再看其纵隔窗：

可见纵隔内广泛淋巴结肿大转移(PET-CT示锁骨上淋巴结也已经转移)，已不适合手术治疗。但这肿瘤的表现也比较少见，你看红色箭头所示肿瘤紧邻胸壁，但脂肪间隙仍清晰，也没有侵犯胸壁，胸膜也无收缩，病灶收缩力不明显，与肺实质接触侧瘤肺边界模糊不清，仍有诸多炎症性的影像特征。当然病灶进展、有强化，结合CEA水平与PET结果，肺癌晚期是确定无疑的。

我与同事说，让病人做下肺穿刺以取得病理，后续考虑靶向治疗或化疗等保守治疗方法。同事听从建议与影像科联系做了穿刺，活检病理示：低分化癌(进一步分型需免疫组化)。

这个病例，让我感触良多。我也问自己如果去年让我来看这片子，能不能这么有警惕性，让他做穿刺或就考虑恶性可能大。也许同样做不到，最多觉得右下肺这里不太舒服，建议他过2-3个月做下靶扫描或复查下CT而已。该病例前后才9个月的时间，进展这么迅速，说明分化程度很差，恶性程度很高，从临床角度判断，早个几个月确诊，预后也一样是非常不良的。看来，以后见到肺部即使倾向炎症性的病灶，只要有所怀疑的，一定要建议在较短时间内复查一次以确定所谓“感染病灶”有没有改善好转，因为肿瘤太狡猾了，它并不总是以典型的面目示人，而是会看着像炎症、像肉芽肿、像慢性炎、像良性结节，甚至“四不像”!我们要做的，就是得不断积累经验，仔细对比分析，尽可能掌握肿瘤的细节特征，努力做了更准确的判断，至少也要做到警惕性更高!

医生与癌症何尝不是正如警察与罪犯的关系，总是先出现新型的犯罪手法，警察才能被动应对，予以打击。癌症也这样，尤其是肺癌，我们从临床病例中发现少见的影像表现，然后才知道“肺癌还可以这样!”，从而在以后的工作中更加注意。医生能做的，就像警察重点关注可疑人员，我们就多关注肺部异常的影像，不管它像不像肺癌。所以我个人觉得广大的影像科同道以及呼吸内科、胸外科同道都要对肺部异常的影像提高警惕，对于没有明显感染指标升高的，按以下时间间隔建议患者复查CT：

• 像急性炎症表现或不能除外肿瘤的混合磨玻璃结节：建议治疗后4-6周复查

• 像慢性炎症表现或达1厘米以上的纯磨玻璃结节：建议3-6个月复查

• 像良性病变表现或你自己基本认定是良性：也得建议6-12个月复查

这是为保护自己，也是对病人负责!