病例分享(2019.12.20)：我太南了!到底是不是肺癌？

我们的努力你能看见!

金华的施某，今年4月份在内科住院时检查发现右肺上叶结节。我们先来看当时的CT影像：

可见是右肺上叶的磨玻璃结节，边缘不规则，密度相对偏高，其内有磨玻璃成分，整体轮廓较清楚，未见明显卫星病灶，但总体上似乎偏散在。当时请我会诊时，我的意见是：见右肺上叶结节，密度偏高，相对散在，恶性不能除外。建议：1.静脉抗炎治疗10-12天；2.同时查痰找抗酸杆菌、结核抗体、PPD试验、T-SPOT等结核方面检查；3.与患方沟通，可以考虑肺穿刺活检或PET-CT检查；4.若抗炎治疗无好转，结核相关检查均阴性，应考虑手术切除治疗。结果痰找抗酸杆菌阴性，痰培养阴性，结核抗体阴性，PPD阴性，T-SPOT阴性。本嘱其抗炎后1个月复查，但施某直到前些天才来复查。来门诊时，因为已经忘记这个病例，当时找出片子一看，恶性不能除外呀，过了8个月了，会不会延误病情呢，心中还甚是忐忑。让其再复查靶扫描，结果如下：

可见病灶倒是没有显著进展，心中舒了一口气。但细看也没有吸收或好转，我当时觉得良性可能相对大些，因为若是恶性，过了8个月了，又是偏实性的磨玻璃结节，应该有所进展，而且病灶还是比散在，不是典型的恶性表现，但经过抗炎及观察这么久，没有丝毫吸收好转，恶性仍是要考虑的，而且可能性也不小的。若一定要定个比例，个人以为六成是好的，四成是坏的。我也是这么和施某及家属沟通的。但门诊嘱其过3个月再来复查之后，事后回想，还是不放心，我怕假如是肺癌，已经8个月了，再过3个月复查，会不会导致本来没有转移的，到时候出现淋巴结转移或脉管侵犯呢？假如真是这样的结果，那么自己责任就重大了。所以我又到影像科，请同事一起仔细对比两次的靶扫描片子，发现总体肯定没有好转，范围也无明显扩大，但在有一个层面上，原来密度偏低的区域有被实性成份增加填上的迹象，见下图：

上图红色箭头所示处为几乎同一层面，左侧图片上中间略有密度低的区域，右侧图片上变的实一些了。单从这一层面上看，略有进展!我又把影像发在胸外科及影像科的专业群，请教老师们的看法，也都认为恶性需要考虑，不能排除的。所以我又打电话给施某及家属，告诉他们目前的意见：右上肺结节，恶性不能除外。建议他们：1.PET-CT检查，以明确病灶代谢是否活跃，但也说明有假阳性或假阴性可能；2.可以考虑穿刺活检，但穿刺若见到癌细胞，仍需手术。若穿刺示慢性炎不能除外恶性(假阴性)；3.继续观察3个月后再复查，但有可能在恶性情况下延误病情；4.胸腔镜下微创手术切除右上叶，术中送快速切片检查，若示恶性再加淋巴结清扫，但病灶有良性的可能性。充分沟通告知利弊后，请他们自己慎重协商决定。

过了几天，施某告诉我，家里商量过了，打算手术治疗。所以我们安排其住院，于昨天上午进行了“单孔胸腔镜下右肺上叶切除”，术中送快速切片来确诊。

各位老师及朋友们，特别是影像、呼吸与胸外科专业的老师们，你觉得这是个什么性质的结节，昨天的结果会是什么？欢迎在留言区留言，我将届时回复，揭晓谜底。

肺结节，若是偏实性，而又具备良性与恶性的部分特征时，让医生太南决定了