经验积累（2020.6.20）：左上团片状影是不是肺癌？肺功能指标正常能手术吗？

金华的陈某，今年已经80岁了，于3月份时在我院查胸部CT，发现左肺上叶团片状影，报告：两肺支气管病变伴肺气肿，两肺多发肺大疱形成；左上肺团块影，建议CT增强扫描；右中叶及上叶多发炎症；冠状动脉硬化。大概是没有给予较为肯定的左上病灶性质判断，陈某到其他医院咨询后也没有进一步查增强CT，而是服用中药治疗。前几天，他通过医院同事联系慕名找到我门诊，要求复查CT,如果需要开刀，就在我们医院手术。我们先来看其3月份的CT图像：

红色箭头示病灶

红色箭头示病灶，桔色箭头示与主病灶不相连的卫星灶

红色箭头示病灶，粉色箭头示与主病灶不相连的卫星灶

上图示病灶表面不平

上图示病灶表面不平，部分边缘向内凹陷

上图示病灶在有的层面边缘模糊，黄色箭头示周围较多模糊小片影

上图示病灶

上图为纵隔窗，绿色箭头示病灶内有点状钙化，蓝色箭头示与胸壁相邻但无明显胸膜牵拉凹陷

从以上图像来看，是不是肺癌？我们说较大的肺部肿块如果是肺癌，一般特征性的影像特征包括：分叶、细毛刺、胸膜凹陷、血管征、支气管截断征及支气管通气征，总体表现有收缩力与破坏力。这个病例从其与后胸壁接触面与胸膜近而无牵拉，部分边缘较模糊、其内点状钙化来讲，是与肺癌不是特别符合的。但有分叶，较大，与后胸壁邻近却仍有细小间隙（如果是炎症性，一般容易累及胸膜，也有炎性渗出，反而表现为所谓“糊墙征”）也同时说明恶性要考虑。本来进一步增强或穿刺活检或PET检查都更有价值。

我们再来看此次复查的胸部CT：

病灶较前明显进展，表面的分叶更加典型，虽然仍未侵犯胸壁，但两者间间隙已不明显，而其临床并无明显感染的症状，所以基本上不行其他检查也可判定为肺癌了。我们予以收住入院并安排穿刺活检，结果证实是肺癌，以下是其穿刺病量报告：

病理提示浸润性腺癌，部分腺泡型，部分实体型。个人以为，大概以腺泡型成份为多，所以收缩力相对弱。我们在以前的病例分享中经常说，肺功能指标重要，但有时临床对机体整体活动耐力的评价更为重要，也有许多肺功能指标明显异常，但仍冒着巨大风险为其手术，最后顺利康复的例子（最有代表性的例子请点击查看：在这里，“百分之一的希望尽百分之百的努力”不是一句口号！）。便今天我们与大家分享的却是另外相反的考虑：患者肺功能指标基本正常，但我们认为手术风险很高，建议其保守治疗。我们先来看其血气分析结果与肺功能检测的结果：

可见其肺功能示轻度限制性通气功能障碍，血气分析从指标上看挺好的。那么是不是在其没有远处转移的情况下可以为其手术呢？我们来看其其他部分肺的质地：

可见其他除外他原本的左上叶还不错，其他肺叶都是广泛多发的肺大疱，还有右侧少量气胸，大的肺大疱几片占据右中叶整叶的位置。这样的肺组织情况，即使相关指标看上去还可以，也只是看上去可以而已。若真行肺叶切除，估计随时气胸、呼吸衰竭都会发生，而且气胸难说这里破了没好，那里又破来了。所以经过与患者及其家属的充分沟通，我们放弃为其进行手术的计划，建议其行基因检测，采用保守治疗方法。

有时候肺功能指标不错，但就像一个人挑担，他的能力是挑100斤，平时他就挑着95斤了，看他挑着担子走路看不出异常，虽然他不叫累，那是他撑着，但你若给他加上哪怕10斤，他马上就吃不消了；而有的人，力气还可以，但只要让他挑担，他就一副很吃力的样子，平常他挑30斤，走起路来就显的挺费力，天天喊累，吃不消，其实给他加个20斤还是很费力，但他仍能坚持。总的的评价要放在比冰冷的实验室指标更重要的位置，但可惜，目前的医疗环境凡事讲依据，都是各种检查，各种数据，用指标说话，唉！