卓雨农 七、痛经
七、痛经
（一）概论痛经指在行经期间或月经前后发生腰腹疼痛，或兼胀满，疼痛剧烈者不能忍受。本病主要伴随月经周期发作，不论经前、经后、经期都可能出现。疼痛的部位有下腹部正中、左侧、右侧或双侧，或整个少腹，或引及腰部或腿部，波及头部，或偏或中。本病发作的同时还可伴随胃痛、呕吐、情绪不安及尿频等症状。症状轻微者不属于本病的范畴，也不需治疗；重者对精神健康都有影响，并妨碍工作和学习。
（二）因机详述痛经的原因有外感、内因之分，各病因之间相互影响，相互作用。前人总结本病的病因为寒凝气滞、肾虚肝郁、气血凝滞、风冷所伤等。元·朱丹溪《格致余论》指出，经来“往往见有成块者，气之凝也，将行而痛者，气之滞也”；清·傅山又说，“盖肾水一虚，则水不能生木，而肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故而作痛”；元·朱丹溪《丹溪心法》指出，“经候过而作痛者，气血俱虚也”；宋代《圣济总录》指出，痛经多因“冲任气虚，为风冷所乘”。总体来讲，痛经的发生与外感、七情内伤关系密切，历代医家的论述具体而详细，对我们临床有重要参考价值。在此基础上卓老又将其细化，分为四类七证，具体表现为寒、热、虚、实。寒分为实寒、虚寒；热为血热气实；虚包括血虚、肾虚；实有气滞、血瘀。寒证：月经将来正来之际，正是阳气较旺，运动血行，一受寒气即客于胞内影响冲任；或体虚，阳气不够，经欲行而气不旺，血行失常，冲任、胞宫、胞脉损伤，遂发生寒性痛经。热证：血热气实，血海充盈，血海满而实，使脉络充血欲速流而不可能，血气相争胀急而痛。虚证：包括血虚和肾虚。血虚气弱，经行不畅，滞而作痛，即所谓无水行舟；经水出诸肾，水虚则不能养肝，出现虚性痛经。实证：血液运行如江河之水，周流不息，血畅行则无瘀，血瘀积则阻气血而为痛，痛有定处。唐宗海曰：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，为气滞。”
（三）治则治法卓老认为痛经产生的原因复杂，患者体质强弱、病邪深浅、生活起居等各不相同，因此而表现出来的症状也多种多样。卓老依据“通则不痛，痛则不通”的中医理论，指出痛经多系气血受阻，经行不畅所致，辨证时应注意月经的期、量、色、质，注意局部与整体，注意痛点的大小与痛状的缓急。本病的主要特征在于痛，当着重辨痛的时间、性质、痛时喜恶等特点；同时，临证还应重视患者的精神、体质、生活等情况，综合研究，方可审证明确，治疗得当。本病的具体症状为“痛”字所贯穿，痛又是不通所致，故治疗上必须要解决这个“痛”字，应运用虚者补而通之、实者攻而通之、热者清而通之、寒者温而通之等方法。卓老根据其治疗原则自拟“痛经七方”，以达到“荣则不痛，通则不痛”的目的。
（四）证治分型
1.血虚证症状：经后腹痛，绵绵不休，按之则减，月经量少，色淡，面色苍白或萎黄，唇淡，舌质淡，苔白，脉沉细。治法：补血养血。方药：小营煎（《景岳全书》）。
当归10g，熟地黄10g，白芍15g，怀山药15g，枸杞10g，甘草6g。加减：兼气虚者，症见倦怠，肢冷，腰腿疼软，平时兼有白带量多，舌淡，苔薄白，脉缓弱。此乃血虚气弱，经行不畅，滞而作痛，选方八珍汤。腰痛者加鹿角霜、杜仲、桑寄生。血量较多而色不红者，加焦艾叶与益母草，也可用胶艾八珍汤（自制方）。
2.肾虚证症状：经行之后，少腹绵绵作痛，腰部酸软，胁胀，倦怠无力，经色淡，时有哈欠，平时带多，或尿多，舌质淡暗，苔白，脉沉弱。治法：滋肾养肝。方药：
调肝汤（《傅青主女科》）或益肾调经汤（自制方）。调肝汤：山药15g，阿胶10g，当归10g，白芍15g，山茱萸10g，巴戟天10g，甘草6g。
益肾调经汤：杜仲、续断、熟地黄各9g，当归6g，白芍（炒）9g，益母草12g，焦艾叶、巴戟天、乌药各9g。
3.气滞证症状：经前或经中出现少腹胀痛，经少不畅，胁胀甚，胸闷泛恶，月经周期有时不稳定，舌质暗红，或有瘀点，脉弦。治法：顺气行滞。方药：
绀珠正气散（《汤头歌诀》）。乌药10g，香附15g，陈皮10g，苏叶10g，干姜3片。加减：上方不仅调气并且着重温化肾气，这是兼寒证者的治疗。
如兼热证者用宣郁通经汤，也可用自制方疏肝解郁汤加减：柴胡6g，香附10g，广郁金10g，白蒺藜10g，川芎10g，陈皮10g，半夏10g，茯苓15g，路路通10g，王不留行10g。
4.血瘀证症状：经前经初少腹拘急疼痛，量少，色紫红或黑而有块，痛时拒按，瘀甚者面色青紫，舌红有瘀点，脉沉弦有力。治法：活血化瘀。方药：折冲饮（《观聚方要补》）（轻证用），桃仁散（《太平圣惠方》）（重证用）。
折冲饮：当归10g，地黄10g，芍药15g，桂枝3g，牛膝10g，延胡索15g，丹皮15g，红花10g。桃仁散：桃仁10g，肉桂6g， 虫10g，茯苓10g，薏苡仁25g，牛膝10g，代赭石10g，大黄3g。也可用自制方加味失笑散。
5.实寒证症状：经前或经中少腹绞痛，量少，色不鲜而黯黑，头痛或恶寒，舌红，苔薄白，脉浮紧或弦。治法：以祛风散寒，温经止痛为主。方药：
吴茱萸汤（《医宗金鉴》）或温经止痛方（自制方）。
吴茱萸汤：当归10g，肉桂5g，吴茱萸10g，制半夏10g，干姜3片，细辛3g，藁本10g，防风10g，木香10g，麦门冬15g，丹皮15g，茯苓15g，甘草6g。
温经止痛方：川芎6g，五灵脂6g，白芷6g，焦艾叶3g，香附9g，生姜6g。
6.虚寒证症状：经量一般，色淡红或黯红，质薄，或夹有小血块，多在经后少腹隐痛，有空坠胀感，有时两侧亦受影响作痛，呈憎寒状，多不孕，舌淡苔白润，脉细迟（多出现于尺部）。治法：温经补虚。方药：
温经汤（《金匮要略》）。当归5g，吴茱萸10g，白芍15g，川芎10g，人参15g，桂枝5g，阿胶10g，丹皮10g，甘草6g，生姜3片，法半夏10g，麦门冬15g。
加减：痛后气短心累，以内补当归建中汤主之。
也可用自制方温经活血汤加减：炮附子15g，干姜6g，当归15g，赤芍30g，地龙12g，鸡血藤30g，牛膝15g，丹参30g，炙甘草6g，蜈蚣1条（研末冲服）。
7.热证症状：腹痛拒按，有时引及两侧，经期一般提前，量多而浓稠，色红或紫，唇红口干，心烦，便秘尿黄，脉弦数或滑数。也有的不表现唇红口干、心烦、便秘、尿黄、脉弦数或滑数。治法：以清热凉血为主。方药：
加减保阴煎（《景岳全书》）或涤热逐瘀汤（自制方）。加减保阴煎：生地黄10g，丹皮15g，赤芍15g，香附10g，青皮10g，黄芩10g，黄柏10g，甘草6g。
涤热逐瘀汤：丹参15g，丹皮9g，生地黄9g，三棱6g，莪术6g，延胡索6g，通草6g，香附6g，槟榔6g，大黄3g。
以上痛经的分类中，虽举出一些主症或次症，但未能全尽，因患者的临床表现与体质、生活地区、气候都有关系，因此只要掌握虚实寒热进行辨证论治，应用虚补、实攻、热清、寒温等方法即可。临证必须辨证清楚，妄投药物则会痛上加痛，病不去而痛更甚。