动态心电图显示Wellens综合征演变为心梗
患者男性，43岁，因“反复胸闷痛7d”到我院门诊就诊。患者7d 前活动后出现短暂的胸闷痛，以心前区为主，压榨性，无明显放射痛，休息数分钟后明显缓解。心脏彩超检查：心脏形态结构及功能正常。常规12导联心电图（图1）：正常心电图。
患者因反复胸闷痛，行24h 12 导联动态心电图检查（图2），患者日志：时间从安装记录盒（15：05）到次日10 时期间，约在17 时半、18 时半、22 时、凌晨2 时、5 时半、7 时半活动后出现胸闷，几分钟后自行缓解;次日约10 时到拆卸记录盒（14：49）期间，出现持续胸痛。
经回放，患者阵发性胸闷时段，Ⅰ、aVL、V1～V5导联ST段弓背向上抬高0.1～0.8mV，Ⅲ、aVF 导联ST段下移0.1mV，每阵持续几分钟，ST段恢复等电位线后，V2～V5导联T波正负双向和直立交替出现（图3），各持续几分钟至数十分钟不等。
次日09：53 起患者持续胸痛，V1～V3 导联QRS波呈r 波递增不良、最后呈QS型，Ⅰ、aVL、V1～V5 导联ST段持续性弓背向上抬高0.1～0.8MV，提示已发展为急性ST段抬高型心肌梗死。急诊入院后检查，血清肌红蛋白422.7ng/ml，超敏肌钙蛋白T 879 ng/ml，肌酸激酶同工酶质量61.58ng/ml。考虑为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠脉造影检查示：冠脉右优势分布，左前降支近中段次全闭塞（图4A），远段血液TIMI1～2 级；右冠脉中段50%狭窄，远段血液TIMI3 级；其余冠脉未见明显狭窄。
在左前降支近中段病变处置入3.0，33mmFirebird stent一枚（图4B）。术后第二天复查心电图示：Ⅰ、aVL、V2～V5导联ST段抬高明显下降，V1～V4 导联QRS波呈R波递增不良，T波倒置。术后患者无明显胸闷痛。讨论Wellens 综合征是前降支近中段狭窄/ 闭塞造成的急性冠脉综合征，患者通常近期有心绞痛发作，但心电图T波改变出现在胸痛的缓解期。其T波的特征性改变是在V2、V3导联表现为双支对称深倒置，振幅通常大于2mV或正负双向，少数可累及V1、V4～V6导联。其发生的机制与心肌顿挫和心肌组织水肿有关。临床医生通过心电图T波的特征性改变并结合患者的临床症状做出Wellens综合征的诊断[1]。本例结合患者的临床症状胸痛发作时表现为ST段弓背抬高，胸痛缓解时表现为V2～V5导联特征性T波正负双向、动态心电图的演变过程、心肌酶检查和冠脉造影结果，可诊断为急性冠脉综合征Wellens 综合征B型；由于常规心电图正常，患者胸痛可耐受而未及时急诊干预，导致进展为急性ST段抬高型心肌梗塞。本例与大多文献报道Wellens综合征病例不同的是胸痛的缓解期，V2～V5导联除外出现特征性T波正负双向外，还出现T波快速恢复直立，可能由于该患者前降支侧支循环好，诱因消除或休息后，随着冠脉迅速再通，心肌得到再灌注的同时，未形成再灌注损伤有关。Wellens综合征作为高危不稳定型心绞痛的一种，患者存在严重的心肌缺血，T波正负双向的危险性更高，冠状动脉造影结果显示前降支全闭、前降支中段狭窄＞80%或＞50%均不在少数，如不及时行冠状动脉介入治疗极易引起心肌梗死[2]。Wellens 综合征患者胸痛缓解期心电图仅有T波改变，貌似简单的独立性T波改变却暗藏着杀机，临床医生易被蒙蔽，易与非特异性T波改变混淆，鉴别的关键要详细询问病史，如本例虽然及时行动态心电图检查，但因佩戴过程中患者胸痛不剧烈未前来急诊，终导致急性心肌梗塞的发生。如能提高警惕反复检查心电图或详尽交待患者症状明显时及时就诊，及早明确诊断并有效开通冠脉，可避免心肌梗死的发生。
张伟强 刘树均 黄娟罗 素群
