急性阑尾炎误诊为单纯性肠梗阻,灌肠后剧烈腹痛治疗分享1例
【一般资料】
男性,16岁,学生
【主诉】
腹痛、恶心、呕吐、腹泻26小时,停止排气排便12小时,灌肠后剧烈腹痛3小时。
【现病史】
患者诉26小时前无明确诱因出现腹部持续性钝痛,无阵发性加剧,无他处放射,以下腹为著,疼痛进行性加重,伴恶心,呕吐5次,呕吐物为胃内容物,不含胆汁和咖啡样物,吐后腹痛无减轻,并出现腹泻3次,量不多,稀水样,无粘液脓血便,无柏油样便,无腹胀,12小时前出现停止排气,排便,患者无发冷、发热,无心慌气短、咳嗽咳痰,无尿频、尿痛及肉眼血尿,发病后于当地诊断为“单纯性肠梗阻”,3小时前予温肥皂水800毫升灌肠,仍未排便,并出现腹痛较前加重,为全腹持续性剧痛,不能忍受,为求诊治而来我院,门诊以“急性阑尾炎,穿孔?”收入院。
【既往史】
既往体健,否认手术史、外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
【查体】
T:36.8℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:130/80/mmhg。发育正常,营养差,神志清楚,表情痛苦,平车推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,皮肤弹性差,未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中膈无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率90/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹平坦,腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右下腹为重,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,双肾及输尿管走行区叩击痛阴性,肠鸣音弱,2-4次/分,未闻及气过水声及金属音。
【辅助检查】
血常规示:白细胞16.11*10^9/L,中性粒细胞比率89.50%,淋巴细胞比率7.80%,单核细胞比率2.70%,嗜酸性粒细胞比率0.00%,淋巴细胞数1.26*10^9/L,红细胞5.96*10^12/L。腹部CT示:肝脏大小、形态正常,实质密度减低,肝内外胆管未见扩张,胆囊大小正常,右下腹部肠管周围可见片絮状致密影,下腹部肠管周围脂肪间隙模糊,密度增高。盆腔内可见团片状略低密度影。印象诊断:右下腹部肠管周围可见片絮状致密影,下腹部肠管周围脂肪间隙模糊,密度增高,脂肪肝,盆腔内团片状略低密度,积液?
【初步诊断】
1.急性化脓性阑尾炎伴穿孔2.弥漫性腹膜炎3.盆腔积液4.脂肪肝,肝功能损害。
【诊断依据】
1.青年男性,急性病程;2.患者26小时前因出现腹部持续性钝痛,伴恶心,呕吐5次,腹泻3次,12小时前出现停止排气,排便,3小时前予温肥皂水800毫升灌肠,出现全腹持续性剧痛;3.查体:腹式呼吸减弱,全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右下腹为重,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱,2-4次/分;4.血常规示:白细胞16.11*10^9/L,中性粒细胞比率89.50%,腹部CT示:右下腹部肠管周围可见片絮状致密影,下腹部肠管周围脂肪间隙模糊,密度增高,脂肪肝,盆腔内团片状略低密度,积液?
【鉴别诊断】
1.肠系膜动脉栓塞:多见于老年患者,尤其伴发房颤、动脉硬化患者,主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,血性便,低血压,休克,腹部压痛,本例患者腹部持续性钝痛,伴恶心,呕吐5次,腹泻3次,12小时前出现停止排气,排便,3小时前予温肥皂水800毫升灌肠,出现全腹持续性剧痛,可以鉴别。2.上消化道穿孔:患者多有胃十二指肠溃疡病史,突然出现腹部刀割样剧痛。查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,本例患者腹部持续性钝痛,伴恶心,呕吐5次,腹泻3次,12小时前出现停止排气,排便,3小时前予温肥皂水800毫升灌肠,出现全腹持续性剧痛,可以鉴别。
【诊治经过】
患者入院后完善各项检查,予禁食水,持续胃肠减压,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克,加入0.9%氯化钠注射液100毫升,静点日三次;积极术前准备,无手术禁忌症,于连硬外麻醉下行剖腹探查术。麻醉成功后平卧手术台,术区皮肤碘酒,酒精,碘伏消毒后铺无菌巾,取右下腹探查切口,长约6.0cm,依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜,钝性分离腹内斜肌,切开腹膜,进腹,见腹腔、盆腔内淡黄色脓液,恶臭,抽吸出500毫升左右。沿三条结肠带末端找到阑尾,长7.0cm,尖端直径1.5cm,充血,水肿,中段可见一直径0.5cm穿孔。术中诊断:急性化脓性阑尾炎伴穿孔,决定行阑尾切除术。首先钳夹切断阑尾系膜,近端4号线双重结扎,距阑尾根部0.5厘米处切断阑尾,碘酒酒精消毒,四号丝线结扎。于盲肠壁做一个荷包,将残端包埋。冲洗腹腔、盆腔,放置引流,彻底检查无渗血,清点器械、敷料无误,逐层缝合。术后继续抗感染、补液等治疗,8天痊愈出院。
【临床诊断】
1.急性化脓性阑尾炎伴穿孔2.弥漫性腹膜炎3.盆腔积液4.脂肪肝,肝功能损害。
【分析总结】
1.患者青年男性,急性病程;无明确诱因出现腹痛,恶心,呕吐,腹泻,后出现停止排气,排便,温肥皂水灌肠后出现全腹持续性剧痛;查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右下腹为重,腹部CT示:右下腹部肠管周围可见片絮状致密影,下腹部肠管周围脂肪间隙模糊,密度增高,脂肪肝,盆腔内团片状略低密度,积液?诊断明确,具有手术指征。2.患者入院后予禁食水,持续胃肠减压,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,静脉应用阿莫西林克拉维酸钾,抗大肠杆菌及混合菌感染,积极完善各项检查,行剖腹探查术,术中见阑尾增粗,穿孔,行阑尾切除术,并予放置引流。3.根据本例总结如下:急性阑尾炎,是由于各种原因导致阑尾腔梗阻,出现右下腹阵发性绞痛,当炎症不能局限,出现急性腹膜炎,可以出现肠腔积气、积液,容易误诊为肠梗阻。但这种梗阻,多位于右下腹。本例患者诊断未明确,草率进行温肥皂水灌肠,由于压力传导作用,导致阑尾中段穿孔,出现不应有的错误。术中切除阑尾后,务必放置引流,防止形成盆腔脓肿、腹腔脓肿。并取半卧位,鼓励患者下床活动,减少粘连,促进恢复。本例患者排气正常后,给予流食,促进胃肠功能恢复,排便后拔出引流管,顺利康复。