李佩文教授治疗肝癌的临床经验整理研究

原发性肝癌指原发于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤,是临床常见的恶性肿瘤之一。在我田人多数患者合并由乙肝及肝硬化病史,肝癌起病隐匿,高度恶性,进展迅猛,手术后复发率高,放疗化疗等西医治疗措施不敏感,效果差,晚期患者生存期仅3-6个月左右死亡率高,5年生存期仅4-7%,是严重危害人类健康的主要疾病之一。 导师李佩文教授从事中西医结合治疗肿瘤临床工作逾四十年,对肝癌的治疗积累了丰富的经验。认为肝癌的治疗原则应该是综合治疗,患者需要接受包括外科于术、经肝动脉灌注栓塞化疗、射频治疗、局部消融、无水酒精注射,甚至全身化疗、放疗等治疗方式。认为中医药在肝癌的全过程中均可发挥积极作用：早期中药干预可以预防慢性肝炎、肝硬化向肝癌转化；肝癌术后用中药可以预防肿瘤的复发转移；栓塞、放化疗后使用中药可以减轻治疗的副反应；晚期肝癌患者使用中药治疗,可以减轻临床症状,缓解肝癌并发症,提高生活质量,延长生存期。 多年的临床实践,李老师在原发性肝癌的病因病机、发病特点、辨证施治及遣方用药上积累了丰富的经验,有自己独到的见解,并收到了良好的临床疗效。 李老师在病因病机上重视肝郁脾虚血瘀,肝脾肾三脏同病。湿、热、气、血、毒结聚成块,形成肝积。 在临证中,李老师认为中医诊病,望、闻、问、切四诊合参,缺一不可。李老师尤其重视舌象,从舌质舌苔判断邪盛正衰、判定体质状态、推定预后,并指导用药。治疗上主要以扶正培本、健脾疏肝为基本治则。

在治疗中老师将肝癌分为四种类型,辨证施治用药：

(1)肝郁脾虚型：治法疏肝健脾,理气散结。以逍遥散、柴胡疏肝散、枳实消痞丸加减。

(2)肝胆湿热型：治法清热利胆,化湿解毒。以茵陈蒿汤、五苓散、龙胆泻肝汤加减。(

3)瘀血阻滞型：治法行气活血,化瘀消癓。以化肝煎、膈下逐瘀汤加减。

(4)肝肾阴虚型：治法滋补肝肾,凉血软坚。以知柏地黄丸、一贯煎加减。

在辨证治疗中,老师强调： 1、证型不是一成不变的：肝癌发展的整个历程中,其邪正盛哀不是单一不变的,随着病程的进展,证型会相应发生变化。如早期患者邪气盛而正气不虚,多为实证,肝郁气滞明显：中期虚实夹杂,血瘀、痰湿、气血亏、脾虚、肝胃不和等均可见到；晚期则正气虚为主,多为虚证,以肝肾阴亏多见。而某个阶段可能有多重证型同见。西医的治疗方式不同也产生不同的中医分型。

2、辨证同时要辨病：肝癌为恶性肿瘤,肿瘤的诊治有区别于其它内科疾病的特点,老师非常重视在中医辨证的同时,亦不忘“辨病”。

临床论治用药特点包括： 1、首重养血：肝为刚脏,藏血主疏泄,体阴而用阳；从病理变化看,肝阳易亢,肝风易动。故李老师一再强调要充分认识到肝体应柔,肝病一定要注意养血。

2、强调疏肝行气药物的使用：肝主疏泄,喜调达,恶抑郁。所以肝病多有气机不畅。临证中多加入行气疏肝之品。

3、活血化瘀药的使用：肝癌患者临床中比较常见的证型是气滞血瘀,活血化瘀的治法在肝癌的辨证施治中非常重要,临床经常用到。但是还要注意肝癌患者同时有凝血机制的异常,非常容易合并出血的发生,还需要慎用活血药,以防造成大出血危及患者性命。

4、有毒中药的使用：中医认为癌瘤的发生与毒邪内蕴有关,治疗上强调“以毒攻毒”,许多抗癌方中会用到斑蝥、全蝎、水蛭、蜈蚣、壁虎、马钱子、蟾蜍等毒虫之品。李老师强调：有毒之品可以用,但要因人因时因证治宜,不要盲目、大量、长时间使用有毒之品。

5、祛邪勿忘扶正：肿瘤属于慢性疾病,尤其是晚期肝癌,很难得到根治的机会,要做好长期与瘤共存的准备,更强调保护正气。 6、病证同治：肝癌治疗老师在中医辨证施治的同时,亦不忘“辨病”用药,病证同治。药方中多加入清热解毒、活血化瘀、软坚散结之品,直接针对“积”的治疗。

7、兼症用药：李老师除了辨证施治外,还重视兼症用药。中医的对症治疗有非常好的效果,明显提高了患者的生活质量,增强了患者的治疗信心。

8、重视引经药物：

肝癌治疗中,李老师非常重视水红花子、八月札、凌霄花、鳖甲等药物的应用,几乎每方均会选择应用,甚至一方中几药全备,老师称它们为肝经药：

9、癌痛的预防：肝癌晚期疼痛的发生比例很高,达80-90%,老师在临床工作·中发现长期服用中药的患者疼痛的发生比例明显下降,中药在一定程度上能预防晚期肝癌患者癌性疼痛的发生并减少中度和重度镇痛药的临床使用。 对于晚期肝癌患者,李老师认为治疗的重点不是追求瘤体的缩小,而是改善病人的临床症状,提高其生活质量,最大限度地延长生存期。对晚期肝癌的并发症,如黄疸、腹水、癌性疼痛等的治疗亦有其独到之处,尤其是中药外用,收到简便廉验的效果。 中医认为黄疸是由于感受湿热疫毒等邪气,导致湿浊阻滞,肝胆功能失调,胆汁不循常道,外溢肌肤而引起的以日黄、身黄、尿黄为主要表现的病证。 李老师认为,黄疽的发病与湿邪关系最为密切,病机的关键是湿。黄疽的病因主要是湿热蕴结、肝胆郁热、脾胃虚寒和癓瘕积聚。临证中将黄疽分为阳黄与阴黄分别施治。 阳黄以湿热为主,阴黄以寒湿为主。治法主要为化湿邪利小便。

阳黄：1.热重于湿：治法清热利湿,佐以泄下。方药：茵陈蒿汤加味。

2.湿重于热：治法利湿化浊、佐以清热。方药：茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

阴黄：1.寒湿困脾：治法健脾和胃、温化寒湿。方剂：茵陈术附汤加味。

2.气血曲虚：治法：益气养血,佐以利湿退黄。方剂：八珍汤加味。

3.正虚瘀结：治法大补气血,活血化瘀。方剂：八珍汤合化积丸为主方。

老师认为肝癌患者出现阴黄,不完全是寒湿所致,更多归因于血瘀、毒聚,阻于胆络而发黄,色黄而晦暗,真正为寒湿所致者临床上并不多。此时治疗上可以减少清热类药物,适当加入温化之品,如桂枝、附子、干姜等。更需要使用活血化瘀之药,如丹参、赤芍、我术、三七、蜈蚣等。

腹水是肝癌患者的常见并发症,是肝癌进入晚期的重要标志之一。腹水属中医臌胀范围。李老师认为腹水多是在正虚的基础上发生的,特别是肺、脾、肾三脏的虚损是积液发生的根本原因。 治疗腹水要针对病因病机,分清虚实,做到消中有补,补中有消,在祛邪的同时,要照顾正气。

李老师临床上一般将腹水分为以下四型：1、痰湿内盛：治法：健脾利水、活血散结、抗癌解毒。以四君子汤合五苓散、五皮饮加减。

2、血瘀水停：治泫活血化瘀,行气利水。以当归芍药散合少腹逐瘀汤加减。

3、脾肾阳虚：治法温阳健脾,化气行水。以实脾饮、真武汤、苓桂术甘汤加减。

4、肝肾阴亏：治法：滋养肝肾,利水散结。方剂：六味地黄汤合一贯煎加减。

对于腹水这样的晚期合并症,老师还强调中医外治,将中药外敷使用,经皮肤吸收而起效,避免了患者服药、输液之苦,病人乐于接受。老师以健脾利水、温阳化瘀为主要治法,最终筛选出有效药物研制而成了实脾消水浸膏,临床用于治疗恶性胸、腹水患者,取得了很好的效果。 疼痛是晚期肝癌患者常见症状之一,由肿瘤细胞浸润、转移、扩散或压迫肝脏尤其是肝包膜所致,是影响患者生存质量的重要因素。

李老师把疼痛的病因分为虚实两类：实证由于病邪侵袭与结聚,导致经络气血运行不畅,即“不通则痛”。虚证由于气血阴阳不足,脏腑经络失于润养或温煦而致疼痛,即“不荣则痛”。提出了行气、活血、通络、清热、散寒、养营等止痛原则。除内服药外,致力于外用药的研究,研制出了一些行之有效的药物。

在癌痛方面,主要研制了痛块灵外用膏、痛块消巴布剂。 文中最后在临床研究中分析了李老师以健脾化瘀法治疗晚期原发性肝癌患者56例,通过患者治疗前后瘤体的变化、临床症状的减轻、生活质量的提高、AFP及肝功能的改善等指标,说明了健脾化瘀法治疗肝癌的有效性。...