中国人降脂方案推荐“中等强度他汀”，安全性更值得关注
看彭道泉教授谈中国人的降脂方案
近 30 年来，中国人群的血脂水平逐步升高，血脂异常患病率明显增加。2012 年全国调查结果显示[1]，中国成人血脂异常总体患病率高达 40.40%，较 2002 年呈大幅度上升。人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年-2030年期间我国心血管病事件约增加 920 万[2]。
以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇（TC）升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）重要的危险因素；降低 LDL-C 水平，可显著减少 ASCVD 的发病及死亡危险。其他类型的血脂异常，如甘油三酯（TG）增高或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低与 ASCVD 发病危险的升高也存在一定的关联。可见，有效控制血脂异常，对我国 ASCVD 防控具有重要意义。
近年来我国成人血脂异常患者的知晓率和治疗率虽有提高，但仍处于较低水平，血脂异常的防治工作亟待加强。在此，“医学界”有幸邀请到中南大学湘雅二医院心血管内科彭道泉教授，就广大读者关心的热点问题，进行深入的探讨与解答。
血脂管理中西方差异：
中国人群对他汀疗效更敏感
关于他汀的使用选择，早前就有一项HPS2-THRIVE研究表明，使用他汀治疗时，中国心血管病患者肝脏不良反应发生率明显高于欧洲患者，肝酶升高率（>正常值上限3倍）超过欧洲患者10倍，肌病风险也高于欧洲人群10 倍。可以看出，中国人群与欧美人群的血脂管理存在一定差异。
那么，如何看待这种差异呢？
彭道泉教授表示，首先中国人群总体LDL-C水平比欧美人群低，且TG高、LDL-C低的人群偏多。第二，药代动力学方面也有研究显示，同等剂量的他汀，与欧美人群相比，中国人群的血药浓度高出两倍以上。那么血药浓度高意味着什么？意味着中国人代谢得慢，导致血液中他汀的积蓄。
这一现象将带来两个结果，第一，中国人使用他汀后LDL-C水平的降幅可能比欧美人群要大。第二，中国人服用同等剂量的他汀，可能会出现更多他汀相关的肌病、肝酶升高、糖尿病。
在这种前提下，彭道泉教授表示，中国人不需要如欧美指南所推荐，使用大剂量他汀。他介绍道：“HPS2-THRIVE研究，是一项大规模的随机双盲安慰剂对照研究，目的是要观察辛伐他汀和辛伐他汀+烟酸，对心血管事件的影响，总体治疗上他汀+烟酸跟他汀相比没有产生明显的获益。研究显示，中国人只需要用40 mg辛伐他汀，很少需要加依折麦布，就能达标，平均LDL-C水平降至1.51 mmol/L。2/3欧洲人群需要加依折麦布才能达标，平均LDL-C水平降至1.74 mmol/L，所以中国人群比欧洲人群更容易达标。”
使用同样剂量他汀或者他汀+烟酸时，中国人群的肝酶升高发生率是欧洲人群的10倍左右，这结果提示了，中国人更适合中等强度他汀。
基于HPS2-THRIVE研究，
临床上如何制定降脂方案？
彭道泉教授表示：“血脂异常有多种，胆固醇高、甘油三酯高、HDL-C低，更多的是跟我们的生活方式相关，而LDL-C高更多是和遗传因素相关。”
对于一个血脂异常的人，健康的生活方式是最基本的，比如运动和饮食。临床上常要求一定年龄的高危人群，每天能够有30分钟的运动，一个星期能够坚持5次，快走大概1万步。
关于饮食，一般主张低脂饮食，尽量食用不饱和脂肪酸（比如植物油），避免食用饱和脂肪酸的食物（比如动物油）。此外，对于大部分冠心病高危的或者已经胆固醇高的人群，应该低胆固醇饮食，特别是避免吃动物内脏（脑组织、肾脏、肝脏）、蛋黄，鱼籽、蟹黄等高胆固醇食物。
若降脂无法通过生活方式干预达标，则应启动药物治疗。彭道泉教授表示：“他汀是首选药物，如果他汀达不到目标的话，我们还可以选一个非他汀药物，如依折麦布、PCSK9抑制剂。”
临床上，他汀类药物这样用！
降脂的方式有两种，即从胆固醇的两个主要来源着手：一个是肝脏合成，一个是肠道吸收。而他汀主要通过抑制肝细胞内的LDL-C的合成降低胆固醇，然而其效用有一定的限度。当他汀加大剂量时，降胆固醇的作用会被代偿。因此针对中国人群，不能盲目加大他汀剂量。
关于不同他汀之间的特性差异，彭道泉教授介绍，HMG-CoA还原酶是人体胆固醇合成过程中的关键酶之一。他汀类药物与HMG-CoA 还原酶有着很高的亲和性 , 能够竞争性抑制HMG-CoA 还原为甲羟戊酸 , 从而减少胆固醇的合成量。他汀对HMG-CoA还原酶的结合能力越强，胆固醇降低幅度也就越大。因此不同他汀的代谢强度不同。
从物理特性来讲，他汀在体内的代谢，又分为水溶性和脂溶性。水溶性需要载体介导才能进入肝细胞，而脂溶性他汀往往更容易直接透过细胞膜，所以可能导致进入“错误”的地方。
除此之外，还有代谢的相互作用。他汀在体内灭活，需要细胞色素P450代谢酶系统中的CYP3A4，这是最“繁忙”的一种酶，人体内70%左右的化合物都是靠它们降解。所以当同时服用包括他汀在内的多种药物，CYP3A4有可能“忙不过来”，以此导致代谢减慢，血药浓度增高，出现相应的副作用——肌溶解。这就是为何他汀与非他汀类的药物同服更容易出现肌病。
“普伐他汀这个药虽然作用强度不是最大的，但它不需要通过CYP3A4 代谢，又是水溶性，因此安全性相对来说较好。”最后，彭道泉教授总结道，“对一个他汀来说，安全性可能比疗效更值得关注，因为一旦服用就需要终身服用。服用他汀的很多都是老年人，往往要吃多种药物，更容易出现药物的相互作用。所以这个时候选择一个安全的药物很关键。”