陈慎吾讲黄疸病脉证治第十五

黄疸病脉证治第十五

260.黄疸脉证
【原文】
寸口脉浮而缓,浮则为风,缓则为痹,痹非中风,四肢苦烦,脾色必黄,瘀热以行。
【讲义】
脉浮为风,脉微为痹。云痹者,风与湿合而为痹也。然不疼痛,故曰痹非寒湿相合之中风。今风得湿而变热,湿应脾而内行,是以四肢不疼而苦烦,脾脏瘀热而色黄。脾主运输,故日瘀热以行,而肢体面目尽黄矣。此总言黄疸初时由风夹寒湿,后则变热,热不坚结于内而外蒸，故发热色黄也。按:丹波元坚氏谓缓脉属胃热,风当作热外越解,缓则为痹之痹字,当作瘅字,似此固能畅解,瘅字仍当待证后,不可遽易也。

261.疸病类证
【原文】
趺阳脉紧而数,数则为热,热则消谷,紧则为寒,食即为满。尺脉浮为伤肾,趺阳脉紧为伤脾。风寒相搏,食谷即眩,谷气不消,胃中苦浊,浊气下流,小便不通,阴被其寒,热流膀胱,身体尽黄,名曰谷疸。额上黑,微汗出,手足中热,薄暮即发,膀胱急,小便自利,名曰女劳疸;腹如水状不治。心中懊恼面热,不能食,时欲吐,名曰酒疸。
【讲义】
趺阳,胃脉也。数为热,紧为寒,此脾胃阴阳不协调,虽消谷不能传导,故食即为满。尺以候肾,肾应沉而反浮,为伤肾。趺阳胃脉,应缓和而反紧,为受牌阴所伤。肾热牌寒,为风寒相搏。肾主行水,无水为热,胃中喜燥反多水而寒,遂食谷即眩,以下系自注句。何以食谷即眩?盖谷入胃不消,胃中停蓄而苦浊,浊气下流而瘀滞,不能通调水道，致小便不通,膀胱因热,于是阴受其湿,阳受其热,湿热相蒸,身体尽黄,名曰谷疸。若肾病水,则黑色上出,犹如脾病湿,则黄色外见也。微汗出由于肾热,手足心热,薄暮即发,病在里在血也。膀胱急者,肾热所遏也。小便自利者,病不在膀胱也,此得之房劳过度,伤阴肾热故名曰女劳疸。若腹如水状,不特肾伤,脾亦伤,不特火盛,水亦停。肾脾极衰,故曰不治。若热在上,心中懊恼不宁,热内蓄不能食,热上冲时欲吐,为湿热内蓄,饮停不降,故名酒疸。

262、谷疸寒化者
【原文】
阳明病,脉迟者,食难用饱,饱则发烦头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。
【讲义】
谷疸属胃热者,脉当数。今脉迟属脾寒,寒不化谷,故虽食而不能饱,饱则胃中填塞而烦,健运失常,清气阻于上升,故头眩,浊者阻于下降,故小便难,其证源于太阴寒湿欲作谷疸者。若误以为阳明湿热发黄而下之,虽腹满暂减,复如故,所以然者,脉迟故也。戒脾寒者不可下也,参阅《伤寒论》205节。按:谷疽若脉迟胃虚,下、汗、利小便皆不宜,唯当用和法。如甘草干姜汤先温其中,然后少与调胃,微和胃气是也。

263.酒疸证
【原文】
夫病酒黄疸,必小便不利,其候心中热,足下热,是其证也。
【讲义】
小便利则湿热行,不利则湿留于胃,上蒸胃脘则心中热,下注足跗，古人谓胃脉贯下足跗。

264.酒疸治法之
【原文】
酒黄疸者,或无热,靖言了了,腹满欲吐,鼻燥。其脉浮者,先吐之;沉弦者,先下之
【讲义】
酉黄疸者,心中必热,或亦有不热。靖言甚清者,则其热不聚心中，或从下积为腹满,上冲为欲吐,鼻燥。腹满者可下之,欲吐者可因势而越之。今腹满欲吐并见,必审其脉。浮者邪近上,宜先吐,沉弦者邪近下,宜先下。吐下之后,有再清热之义,故曰先也。

265.酒疸治法之二
【原文】
酒疽,心中热,欲吐者,吐之愈
【讲义】
前节云或不热,是热或不热本无定也。今心中聚热,在上者越之，故亦吐之愈。夫酒疸有湿有热,虚寒者,不患热而患湿;阳旺者,不患湿而患热。见证虽不同,湿热则一。

266.黑疸证
【原文】
酒疽下之,久久为黑疽,目青面黑,心中如啖蒜齑状,大便正黑，皮肤爪之不仁,其脉浮弱,虽黑微黄,故知之。
【讲义】
目青面黑,大便正黑,皮肤不仁,皆血病也,而以脉浮弱,虽黑微黄故知,仍属疸证。黑疸者,黄色素久久沉着于肌肉中,愈积愈浓,则转为黑暗色。色鲜明者属阳黄,黑暗者属阴黄。治法攻清温补,于此分别,本证久病属虚,自宜用温补。若瘀血性,又不当补,此当注意。

267.黄疸可下证
【原文】
师曰:病黄疸,发热烦喘,胸满口燥者,以病发时,火劫其汘,两热所得。然黄家所得,从湿得之。一身尽发热而黄,肚热,热在里,当下之。
【讲义】
本节言疸证,有因火劫得之者,然多数从湿得之。古谓发黄属脾，乃小肠发炎,吸收障碍。今一身尽热,腹热尤甚,其热在里,里不可从表解,故日当下,盖栀子大黄汤证也。

268.发黄之脉证
【原文】
脉沉,渴欲钦水,小便不利者,皆发黄。
【讲义】
此亦上节从湿得之之证,脉沉,病在里也。渴欲饮水,小便不利，乃体内水之新陈代谢发生障碍,小肠不吸收,则血中无新水之来源,各组织中缺水,故渴。血中无新水来源,思保留其原有之水分,故小便不利。由脉沉,渴,小便不利,知是小肠不吸收,因发炎将发黄疸矣。260节云:脉浮缓。本节云:脉沉。此脉沉,有别于五苓散证也。

269.将发黄疸之见证
【原文】
腹满,舌萎黄,躁不得睡,属黄家。
【讲义】
舌萎黄系身萎黄之误。腹满,里证也,而兼见身萎黄,躁不得睡,乃湿热郁蒸,瘀热外行,发黄之渐,故曰属黄家。当俟其未成,迎而治之。

270.黄疸病期
【原文】
黄疽之病,当以十八日为期,治之十日以上瘥,反剧者为难治。
【讲义】
《医宗金鉴》云:十八日乃脾土寄旺于四季之期,十日土之成数也。黄之病在于脾土,故当以十八日为期,然治之宜先,故治之十日以上即当瘥。至十日以上不瘥而疽病反剧者,是为难治,谓土气虚败故也此系后人之言。

271.疸病之渴证
【原文】
疽而渴者,其疽难治;疸而不渴者,其疽可治。发于阴部,其人必呕;阳部,其人振寒而发热也。

【讲义】

古人以黄疸病为湿热外蒸所致。渴者,湿热内留者多,故难治;不渴者,湿热尽越于外,里无余邪,故云可治。且本证邪盛津亏者,难治;热轻津水不亏者,可治。阴部谓里,阳部谓表,呕是里证,振寒发热是表证。考之病理学,本病但凭渴证,未必能遽断治法之难易也,存疑待证。

272.谷疸之茵陈蒿汤证
【原文】
谷疽之为病,寒热不食,食即头眩,心胸不安,久久发黄,为谷疽,茵陈蒿汤主之。
【讲义】
寒热不食,食即头眩,心胸不安,皆未发黄时之状。此因消化不良，胃有积水之故,与苓桂术甘证、真武汤证之头眩同理。消化不良而勉强纳谷,则胃内容物腐败发酵,即所谓湿热瘀热之类。此种腐败发酵物最易引起十二指肠炎,而为黄疸。按:头眩,为欲作谷疽第一确证,261节不言寒热而有风寒相搏,262节未言心胸不安而有发烦,本节不及小便,当有小便不利也。

273.硝石矾石散证
【原文】
黄家日晡所发热,而反恶寒,此为女劳得之。膀胱急,少腹满,身尽黄,额上黑,足下热,因作黑疽。其腹胀如水状,大便必黑,时溏,此女劳之病,非水也。腹满者难治,硝石矾石散主之。
【讲义】
日晡所发热,而反恶寒,则非表证,非阳明证,亦非疟证,乃肾虚有热,因女劳所得者。女劳疸非如酒疸、谷疸热在胃,即西医所谓阿狄森病,因肾上腺有结核或萎缩而起,或因肾上腺皮质之嗜铬系统变性所致。此病有三种主要证候:一为皮之色素沉着,即本节所谓身尽黄,额上黑,因作黑疸者也。二为胃肠症状,即本节所谓膀胱急、小腹满及腹胀如水状、大便必黑、时溏者也。三为虚弱疲惫无力,心力弱,血管弛，常头痛、肩背痛或惊厥。而本节不言,盖此证与日晡寒热俱为肾虚证。言日晡寒热,即不必胪举诸证也。按:此证本是虚因,足下热,为少阴热,腹胀如水状,而大便必黑时溏,知非水胀病,乃为女劳得之,疸胀病也。时溏黑色,亦类似血病之征,而更有水蓄腹满,故云难治。云难治者,在《伤寒论》中凡七见,《金匮要略》中五见。
【方剂】
硝石矾石散
硝石、矾石(烧)等
味,为散,以大麦粥汁和服方寸匕,日三服。病随大小便去，小便正黄,大便下黑,是其候也。
本方治大劳大热交接后入水,又治交接劳复,阴囊肿,或缩入腹,腹中绞痛。《千金翼方》之泻肾散,即本方用粳米粥,主男女诸虚不足，肾气亏乏。治痫病年深者,加赤石脂(煅),糯米为丸,绿豆大,每服十五丸,日三服。每日一次发者,服半月根除。
《内经》云:中满者,泄之于内,润下作咸。硝石苦咸,矾石酸咸，皆所以泄中满而润下,大麦治腹满。
女劳疸蓄积之血,必非朝夕。硝石咸寒走血,可逐热瘀之血。矾石能除锢热在骨髓,用以清肾及膀胱脏腑之热。本方可消瘀除渴。

274、酒痘之栀子大黄汤证
酒黄疽,心中懊侬,或热痛,栀子大黄汤主之。

【讲义】
阳明篇208节阳明病,无汗,小便不利,心中懊侬者,身必发黄。汤本氏谓本方治肝胆肿胀硬结,有自他觉之疼痛,不论酒客与否,皆宜且多与柴胡剂合用。
【方剂】
栀子大黃汤
栀子十四枚,大黄一两,枳实五枚,豉一升
上四味,以水六升,煮取二升,分温三服。

275.桂枝加黄芪汤证
【原文】
诸病黄家,但利其小便;假令脉浮,当以汘解之,宜桂枝加黄芪汤主之。
【讲义】
黄色素必经肾脏排泄,故诸病黄家,但利其小便,如茵陈五苓散之类是。但非原因疗法,唯茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤乃标本兼治。湿邪若夹风寒,则当汗解。脉浮者,示有表邪,即西医所谓传染性黄疽,与256节黄汗之治法,同用桂枝加黄芪汤主之(但热盛者非本方所宜)。

276.猪膏发煎证
【原文】
诸黄,猪膏发煎主之。

【讲义】
猪膏润燥,乱发通瘀,本方当治血瘀而燥者。古书载本方主治饮食不消,胃中热胀生黄衣,即肠壁黏膜之病变,非黄疸也。肠炎症黏液分泌过多,沉淀而掩盖其黏膜,黏膜自起淀粉样变性,即所谓黄衣。由是消化吸收俱受障碍,影响营养而发萎黄,此非胆汁所染之真黄疽也。凡黄之轻者,可从小便而去,至若急黄女劳之属,则非本方所能主治也。
【方剂】
猪膏发煎
猪膏半斤,乱发如鸡子大三枚。
上二味,和膏中煎之,发消药成,分再服。病从小便出
【治验】
人腹大如鼓之黄疸病,百药不效。用猪膏四两,发灰四两,一剂而愈。

277、茵陈五苓散证
【原文】
黄疽病,茵陈五苓散主之。
【讲义】
黄疸病,脉沉,腹满,在里者,以大黄硝石汤下之;脉浮在表者,桂枝加黄芪汤汗之;小便不利者,不在表里,故以本方主之。按:本治黄疸之恢复期,或轻证之黄疸,排除组织中之黄色素,使从小便出。
【方剂】
菌陈五芩散
茵陈蒿末十分,五苓散五分。

上二物和,先食饮方寸匕,日三服。

278.黄疸之大黄硝石汤证
【原文】
黄疽腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。
【讲义】
此治黄疸之里实者,瘀滞性黄疸及胆石症。大便多秘结,胆石发黄疸者,必有疝痛。本节当有此症,盖谷疸之最重者也。举表和以征自汗之非表邪也。
【方剂】
大黄硝石汤
大黄、黄柏、硝石各四两,栀子十五枚
上四味,以水六升,煮取二升,去滓内硝,更煮取一升,顿服。
《圣惠方》云:治黄病腹胀满,小便涩而赤少,及发黄腹中有结块者。按:治黄诸方,无有峻于此者。又本方治血淋,胸中煎熬,欲成噎膈者。本方及硝石矾石散,不用芒硝而用硝石者,盖芒硝润品,不宜湿热,故取大硝之燥且利也。

279.黄疸坏病之小半夏汤证
【原文】
黄疸病,小便色不变,欲自利,腹满而喘,不可除热,除热必哕。哕者,小半夏汤主之。

【讲义】

黄疸实热,小便必赤,今小便色不变兼自利,属虚寒也。腹满寒热皆有,喘证虚实并见,不可执此,即用凉药以除其热也。若误攻,虚其胃气而哕矣,哕则气逆,以生姜、半夏行痰下逆而调胃。此汤用治黄疸病,误除其热后之坏病,阳明篇203节与本节同义。

280、诸黄柴胡汤证
【原文】
诸黄,腹痛而呕者,宜柴胡汤
【讲义】
经云:呕而腹痛,视其前后,知何部不利,利之则愈。今黄家腹痛而呕,应内有实邪。《医宗金鉴》云:呕而腹痛,胃实热也。然必有潮热便硬,始宜大柴胡汤两解之,否则宜小柴胡去黄芩加芍药和之也。本方非专治黄疸病者,必胸胁间有肿胀硬结压迫肝胆,故治其胸胁则黄自愈
但以加茵陈为是。

281、小建中汤证
【原文】
男子黄,小便自利,当与虚劳小建中汤。
【讲义】
男子黄者,必由入房虚热而致。小便自利,示中下无热。经云:太阳身当发黄。若小便自利者,不能发黄。今小便利而仍黄,可知此黄属虚,非真性黄疸病也,故与治虚劳之方补正气,营卫和则黄自愈。丹波元坚云:此女劳疸初起之证,阴阳不相和谐,外呈虚热,桂枝加黄芪汤
证。治小便不利,小便多或数等失常状态,本方或可用,黄芪建中汤为
宜。建中汤类滋补,能治贫血萎黄,非真黄病也。
【附方】
瓜蒂剂
治诸黄。或内服,或吹鼻中,治吐下黄水,更有身出黄水者。
《千金》麻黄醇酒汤
麻黄三两,以酒五升,春月用水,冬月用酒,煮取二升半,顿服，名“麻黄醇酒汤”。治急性热病并发黄疸,使黄由汗去。本方治喘而发黄或身疼者。
按:黄疸病有阴阳二证,更有湿胜燥胜之异。今考经文,酒疽,阳而属燥者也,故主治清凉,如栀子大黄汤。女劳疸,阴而属燥者也,故初治从和中,如小建中汤;末治须润导,如猪膏发煎。谷疸有阳有阴,其阳属湿热,治在疏荡,如茵陈蒿汤及大黄硝石汤;其阴属寒湿,治要温利,后世以茵陈附子并用者,即此类也。更如茵陈五苓散,属湿热病里,桂枝加黄芪汤者,属湿郁表者也。

【习题】
1、黄疸病有几,试分述之
2.黄疸病由何鉴别阴阳真假?
3.治黄共有几方,主证区别安在