凡是白天加重，晚上平静的，都可以考虑干姜附子汤
中医书友会第2945期
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I导读：娄绍昆老师这次又被野性思维的夏成锡打败了，一个顽固性偏头痛，就因为“昼日烦躁不得眠，夜而安静”，直接投了干姜附子汤，服药一月治愈。娄老师后又以此为辨证要点，治愈了一个哮喘，一个荨麻疹。娄老师嘱咐，三阴证是应用干姜附子汤的前提。（编辑/王超）
夏成锡的故事5
作者/娄绍昆
一个从安徽来温州打工的40多岁农民，住在夏成锡家的附近。他患右侧偏头痛已经10多年了，自己也不当一回事，痛了就吃止痛药，不痛了就继续去上班，后经夏成锡介绍来我诊所诊治。
患者姓李，体形消瘦，神志迷糊，行动迟钝，面色暗黄，神经质样，典型的小柴胡汤证体质。经西医TCD检查确诊为血管神经性头痛，主要有椎一基底动脉供血不足、两侧血流不对称、局部性的动脉硬化等病理改变。诊断很清楚，但多种疗法均不见好转。
他得病之初，是1个月发作1次，现在是每周多次发作。发作时有头晕、烦躁，发作过后一切如常，患者已经习以为常了。血压低，手凉不温。脉弦紧，舌淡红，苔薄白。腹诊发现，腹肌薄而紧张。大小便正常，食欲尚可。投四逆散加川芎、白芷7帖。患者回去以后就泥牛入海，一点消息也没有。开始我还惦记着患者的病情后来也就忘掉了。
3个月以后的一个夜晚，大概9点钟，我接到了夏成锡的一个电话。他不无得意地告诉我李姓患者的一些情况。
他说，患者服用四逆散加味后没有什么变化，发作次数、延续时间及程度都没有改善，因此就原方继续再服7帖。服后还是没有动静，患者就自行停止了治疗。夏成锡知道后就毛遂自荐为其诊治。
当他询问病情时，发现了一个没有引起所有医生注意的特异性症状，就是近年来偏头痛发作的时间都在白天，夜间相对比较平静。他想到了干姜附子汤条文中的“昼日烦躁不得眠，夜而安静”这句话，于是就投干姜附子汤7帖。方药为干姜5g，附片10g。
用这个方的时候，我们一般都会想到是三阴病的虚证，患者精神差，脉微细，而根本不会把“昼日烦躁不得眠，夜而安静”这句话拿出来当作一个独立的病证去考虑。夏成锡却认为，白天发作，晚上不发作，就可以用干姜附子汤。这是他对条文的理解，我们不大可能有这种直接的、野性的思维。
患者服药后，偏头痛在发作时比任何一次都要剧烈，由于事先夏成锡已经有过吩咐，交代过患者如果症状加剧不要恐慌，反而有利于疾病的治愈。因此患者继续服药不停，1周后状态有所好转。于是原方连续服用1个月，偏头痛渐渐得以控制，只有偶尔发作几次持续时间也不长，于是停药观察。停药期间，偏头痛没有发作。停药近2个月了，患者偏头痛尚未复发，夏成锡忍不住地兴奋，于是就打电话给我。
听了夏成锡的这个电话，我受到极大的震动与冲击。我一下子转不过弯来，语无伦次地发问：“阿锡，你为什么会把《伤寒论》条文的内容直接用于患者身上呢？”
对于我的无理责问，夏成锡感到迷惑，他不高兴地反问：“把《伤寒论》条文的内容直接用到患者身上不行吗？”
我无言以对，感到尴尬不已。转口说：“你是对的，但是一般中医师治疗偏头痛是禁忌使用附子、干姜等药物的。你这不合常理啊！当时有没有考虑到这一点？”
夏成锡的回答更使我哭笑不得：“你不是一再强调，方证辨证时不要考虑病机、病因、药性、药理吗？”
那个夜晚我辗转难眠，看来自己的内心对于随证治之的方证辨证的概念掌握得并不是那样地牢不可破啊！
其实《伤寒论》中的条文明明白白，可我为什么就不会直截了当地去理解呢？一定要放在少阴病的基础之上呢？说一句老实话，几十年来我反反复复地读过、背过、教过这条条文，但是从没有像夏成锡那样去运用过，一次也没有！
再说我开始辨证也有问题。患者低血压，消瘦迷糊，面色暗黄，手凉不温，腹肌薄而紧张，应该具有太阴病四逆辈证的倾向，然而我根据患者为中年劳动者，腹肌紧张，认为情况不会太差，于是错误地判断为少阳病的四逆散证。夏成锡给他治好之后，我再反思，才发现他这个判断，于道理、于条文都对。
夏成锡在电话快结束时的询问，更使我羞愧难言。他有理不饶人地说：“娄老师，请你告诉我，我对于'昼日烦躁不得眠，夜而安静’这句话的理解与运用有没有道理？有没有不够的地方？”
我非常震惊，也非常羞愧。等我缓过气来以后，我对电话那-头的夏成锡说：“听了你的治疗病案我非常高兴，你的理解非常准确。
你的判断非常直观。对于这一条条文的理解，你比我到位。但是你还要注意条文中的'不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者'，这一段，这也是不可忽略的。它是表示病证处于三阴病阶段，或患者体能衰弱，这个判断是使用干姜附子汤的前提条件。”
后来，我运用夏成锡的方法，治疗过“昼日发作，夜而安静”的干姜附子汤证多例，比较有效的有2例。
一例是个12岁的女孩，哮喘经常发作，瘦长虚弱，脸色苍白，发作都在昼日，夜间很少咳喘，投药1周有效，继续治疗2周而治愈。
一例是个30岁的男青年，患慢性荨麻疹10年，发作频繁，差不多每日发作1~2次，每次发作都伴有恶风、烦躁和头痛。体质一般，大便稍结。发作都在昼日，夜间没有发作的记录，投药半月未见效果，继续治疗1个月后有明显减轻，发作时的头痛程度减轻，伴随的症状也减轻，后来失去联系，所以不能得知远期效果。
但是这个病例的三阴证的基础、体能很差和腹肌很差都不明确，所以效果有是有一点，但远期效果不一定好。
所以我就更加觉得，用这个方，患者一定要有三阴证的基础。
三阴证基本脉症是少阴证的提纲，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。脉微细是指心血管系统功能低下，但欲寐是精神状态不佳，整个人感觉疲劳，想睡，但是又没有真正睡着。
想不到，6年以后，这个病案还有了一个后续的故事。2015年4月，《中医人生》繁体版在台湾漫游者出版社出版，出版以后我去了一趟台北。利用这个机会，我到了好多书店与图书馆去寻找汉方医学方面的资料。
有一天下大雨，我在台北图书馆里翻阅日本汉方医学文献。在千叶古方派医生的资料中，看到了和田正系的《汉方治疗提要》《草堂茶话》、藤平健的《中医临床新效全集》《汉方处方类方鉴别便览》《汉方选用医典》、小仓重成的《自然治愈力的力量》《汉方概论》(与藤平健合作)、伊藤清夫的《食养与汉方》、西泽有幸的《临床东洋医学概论》《东洋医学的导引》、山田光胤的《汉方处方应用的实际》以及寺泽捷年的《汉方开眼》《和汉诊疗学》等。
平时渴望已久的书籍，一下子出现在眼前，真是大开眼界，一饱眼福啊！后来在翻阅秋叶哲生的《奥田谦藏研究·增补版》时，知道了奥田谦藏是千叶古方派的创始人，以上那些作者除西泽有幸以外，基本上都是他的学生。西泽有幸是柳谷素灵与矢数格的学生。
读着读着，偶然看到了一篇研究有关《伤寒论梗概》的文章，其中提到奥田谦藏使用干姜附子汤临床心得的一段文字，让我眼前一亮，文章大意是“各种各样的疾病在体力减退的状态下，白天出现异常的状态，夜间变得轻松的话，就有适应这个(干姜附子)汤的可能性，这事值得我们再深入地研究下去”。
想不到奥田谦藏对于干姜附子汤的临床应用经验和夏成锡所治的病例不谋而合，真是不胜惊喜啊！这也许正是黑格尔所说的“历史的狡黠”吧！
这种穿越时空的“方证相对应”的实例既是事出意外，又是情理之中，这就是徐灵胎所谓的“方之治病有定”。
正像王宁元老师在其译作《金匮要略研究》译后小记中所说的：“在某种场合、某种情况下，只有凭借《伤寒论》式思维才能够最大限度地逼近疾病的本质。”