收藏!心内科10种常见的临床问题!

来源:好医术心学院、华医

心内科10种常见的临床问题!

心血管疾病不仅种类繁多,并且具有高致残率、高死亡率的特点,临床医生要了解各类心血管疾病的特点,在诊疗过程中要加以鉴别。

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心力衰竭

1、根据患者自觉活动能力,心功能分为四级,根据客观辅助检查来评估心脏病变的严重程度,分为A、B、C、D四级;心衰的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重,感染、心律失常、血容量增加、劳累或激动、治疗不当及原有心脏病加重或并发他病均可诱发心衰;左心衰为肺循环淤血,右心衰为体循环淤血;心衰病人要区分收缩性和舒张性心衰;心室重构在心脏病患者发生心衰过程中有重要意义。

2、慢性心力衰竭中左心衰三个主要表现:呼吸困难、咳嗽和咯血、肺底水泡音,心源性哮喘是左心衰呼吸困难最严重的表现,注意其与支气管哮喘的区别。若患者咳粉红色泡沫痰,则可判断为心源性哮喘。

右心衰三个主要表现:颈静脉怒张、肝大、水肿;右心衰竭引起的水肿、腹水应与肾性水肿、心包疾病如缩窄性心包炎、肝硬化和内分泌疾病相鉴别。治疗心衰重要措施包括去除或限制基本病因,消除诱因;增加心排血量减轻心脏负荷。应用ACEI及β受体阻滞剂,不可逆心衰患者唯一的方法是心脏移植。

3、急性心力衰竭多指左心衰,表现为端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰、双肺干啰音。急救措施:半卧位、腿下垂、吸氧、利尿等,有呼吸系统疾病时禁用吗啡。

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心律失常

1、窦性心律失常中注意病态窦房结综合征。

2、房性早搏一般不需要治疗;快速房颤可用洋地黄、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂,慢性房颤分阵发性、持续性和永久性三类;阵发性室上速终止方法可用刺激迷走神经法,根治最好方法为射频消融。

3、终止室速首选利多卡因,维拉帕米可治疗特发性室速;提早出现宽大畸形QRS波是室性早搏的主要表现,治疗药物用普罗帕酮、美西律和胺碘酮。

4、房室传导阻滞分三度,Ⅰ度房室传导阻滞PR间期大于0.20 s,Ⅰ和Ⅱ度无特殊治疗,Ⅲ度心率过慢者可予阿托品,症状明显者可安装起搏器。

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心脏骤停和心脏性猝死

心脏性猝死一定是心搏骤停,心搏骤停不全是心脏性猝死,心脏性猝死多数由冠心病及其并发症所致,电除颤是复律有效的手段,掌握猝死急救CAB。

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高血压

1、高血压诊断标准:血压≥140/90 mmHg,高血压分三级,降压药分六类,注意降压药物的选择,降压目标140/90 mmHg以下。

2、注意恶性高血压的临床特点。

3、高血压脑病是血压升高出现剧烈头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷,病理上以肾小动脉纤维样坏死为突出特点。

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冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、冠心病的危险因素中,以高血脂、高血压、高血糖为重要危险因素。

2、缺血性心脏病包括冠状动脉器质性和功能性改变,冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准。

3、冠脉血流不足,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧而产生心绞痛,胸痛性质常为压迫性或紧缩性,持续时间3~5分钟,含硝酸甘油可缓解,心绞痛分为四级。心电图是诊断心绞痛的常用方法,但其诊断要依靠病史及其他辅助检查,需与心脏神经官能症、急性心肌梗死等相鉴别。

4、不稳定型心绞痛是除稳定型、劳累型心绞痛以外的所有心绞痛,其处理包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、阿司匹林和低分子肝素。

5、急性心肌梗死主要发病机制是动脉粥样斑块破溃,血栓形成或冠脉持续痉挛使之完全闭塞,最重要的症状是疼痛,还可出现胃肠道症状、心律失常、心衰和休克,体征多见心率增快奔马律及乳头肌功能不全;有Q波心肌梗死特征性改变是ST段抬高弓背向上,与T波融合形成单向曲线和病理性Q波;无Q波心肌梗死是ST段普遍压低;心肌酶学中CK-MB和LDH1特异性最高;心肌梗死诊断三要素;疼痛、心电图和酶学改变,注意与心绞痛、急腹症、急性肺动脉栓塞和主动脉夹层瘤相鉴别;急性心梗并发乳头肌功能不全最常见,长期ST段不回落要注意并发室壁瘤。

6、急性心肌梗死的治疗措施包括监护和一般治疗;解除症状常用罂粟碱、吗啡和哌替啶;溶栓成功判定指标;急诊冠脉成形术室目前最积极有效的方法;消除室性心律失常多用利多卡因;治疗心衰慎用洋地黄类药物而主张用β受体阻滞剂和ACEI制剂。

7、急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分级,Ⅰ级尚无明显心力衰竭;Ⅱ级有左心衰竭;Ⅲ级有急性肺水肿;Ⅳ级心源性休克等血流动力学改变。

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心脏瓣膜病

1、二尖瓣狭窄的表现为呼吸困难、咳嗽、咯血和声音嘶哑;重要体征是舒张期隆隆样杂音、开瓣音;X线为左房增大,心电图示二尖瓣型P波,超声心动是诊断二尖瓣狭窄最有价值的检查;该病最多见并发症是房颤,其次为急性肺水肿、血栓栓塞、右心衰、感染性心内膜炎和肺部感染;治疗中主要注意并发症的处理,介入和手术是治疗二尖瓣狭窄的有效方法,人工瓣膜置换术是最佳方法。

2、二尖瓣关闭不全病因分急性和慢性两大类,临床表现不甚典型,体征有左心室增大,心尖搏动向左下移动,最重要的是收缩期吹风样杂音;超声心动是二尖瓣关闭不全有意义的检查;并发症有心衰和感染性心内膜炎;心功能代偿期不需要治疗,换瓣手术为最佳治疗。

3、主动脉瓣狭窄的病因很多,但以风心病、先心病和老年退行性变多见,主要临床表现为呼吸困难、心绞痛和晕厥;重要体征为收缩期喷射样杂音,常伴震颤;超声心动图是诊断和判定狭窄程度的重要方法;并发症有心律失常、心脏性猝死、感染性心内膜炎、体循环栓塞、心力衰竭和胃肠道出血;内科治疗仅限于并发症和对症治疗,介入手术治疗是有效方法。

4、主动脉瓣关闭不全的病因以风湿性心脏病居首位,最重要体征为舒张期叹气样杂音,其次脉压增大,出现周围血管征;超声心动为之提供可靠征象;并发症以感染性心内膜炎和室性心律失常常见;人工瓣膜置换术是有效治疗方法。

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感染性心内膜炎

1、感染性心内膜炎常见致病微生物,急性者主要为金黄色葡萄球菌;亚急性者主要为草绿色链球菌;该病基础心脏病是二尖瓣和主动脉瓣关闭不全、室缺、动脉导管未闭和法洛四联症。

2、亚急性心内膜炎的发病与血流动力学因素、非细菌性血栓性心内膜炎、暂时性菌血症和细菌感染性赘生物相关;临床症状为发热,体征为心脏杂音、贫血、脾大和周围体征(淤点、指甲下线状出血、Roth斑、Osler结节、Janeway损害)。

3、并发症见于心脏、动脉栓塞、细菌性动脉瘤、转移性脓肿、神经系统、肾脏。

4、血培养是诊断心内膜炎的最重要方法,但阳性率很低,超声心动图检查对心内膜炎诊断有重要意义,注意诊断标准。

5、治疗原则:早期用药,剂量大、疗程长、静脉给药。

6、临床注意感染性心内膜炎的预防。

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心肌疾病

1、注意心肌病的定义和分类,心肌病中以扩张型多见,其次为肥厚型。

2、扩张型心肌病临床表现包括心脏扩大、心力衰竭、心律失常和栓塞;X线心影明显增大,心胸比大于50%,肺淤血;超声心动表现为“一大、二薄、三弱、四小”,具备上述条件即可诊断;鉴别诊断当与感染性心内膜炎、缺血性心肌病及某些心脏瓣膜病相鉴别;本病无特殊治疗,只是对症和对并发症的治疗,接受心脏移植的病人在增多。

3、肥厚型心肌病主要表现为头晕、胸痛和心脏收缩期杂音,肥厚型心肌病心脏杂音随某些药物应用而发生变化,如使用β受体阻滞剂或取下蹲位杂音减轻,相反,如含服硝酸甘油或体力运动,杂音增强;超声心动图检查为诊断提供可靠依据,对临床或心电图表现类似冠心病者,如患者较年轻,诊断冠心病依据不充分又不能用其他心脏病来解释,则应想到本病的可能,结合辅助检查及阳性家族史更有助于诊断,当与高心病、冠心病、先心病及主动脉瓣狭窄等相鉴别;选择β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂治疗。

4、心肌炎中最常见的是病毒性心肌炎,其组织学特征为心肌细胞的溶解,间质水肿,炎细胞浸润等;约半数患者于发病前1~3周有病毒感染前驱症状,即“感冒”样症状或恶心、呕吐等消化系统症状,然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿甚至Adams-Stokes综合征,体征有与发热不平行的心动过速,各种心律失常,可听到第三心音或杂音及心力衰竭体征,重症可出现心源性休克。总之,根据病史、临床表现和实验室检查综合判断作出诊断。

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心包疾病

1、急性心包炎的病因有风湿热、结核、细菌感染、病毒感染、肿瘤及心肌梗死等。

2、纤维蛋白性心包炎主要表现为胸痛,心包摩擦音;渗出性心包炎主要表现为心界扩大,心脏压塞征象。

3、心脏压塞表现有颈静脉怒张,血压下降,奇脉,大量心包渗液征;处理分心包穿刺及对症治疗。

4、心包穿刺术指征是心脏压塞和未能明确病因的渗液性心包炎;注意事项:严格掌握适应证;术前需进行心脏超声检查,确定液平面大小和部位;抽液量第一次不宜超过200 ml,以后增到每次300~500ml;术中、术后均应密切观察呼吸、血压、脉搏的变化。

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休克

1、休克、有效循环血量的概念。

2、休克的病理变化主要为微循环收缩期,微循环扩张期,微循环衰竭期。

3、休克的特点是有效循环血量锐减,有效循环血量依赖于血容量、心搏出量及周围血管张力三个因素。

4、休克的一般监测:①精神状态;②肢体温度、色泽;③血压;④脉搏;⑤尿量。

5、尿量是观察休克变化简便而有效的指标,成人尿量要求>30ml/h,儿童>20 ml/h。

6、休克的特殊监测指标:①中心静脉压;②肺动脉楔压;③心排出量和心脏指数;④动脉血气分析;⑤动脉血乳酸值;⑥DIC实验室指标。

7、中心静脉压(CVP)测定,以了解右心房及胸腔内上下腔静脉的压力,正常为0.49~0.98 kPa。CVP<0.49 kPa(5 cmH2O),血压下降,提示血容量不足。CVP>1.47kPa(15 cmH2O),而血压低,提示心功能不全。

8、休克病人体位:平卧位或上身、下肢各适当抬高20°左右。

9、休克病人使用血管活性药物必须补足血容量,尽量不用血管收缩剂。

10、注意血管收缩剂和血管扩张剂的特点。

11、低血容量性休克包括失血性休克和损伤性休克,皆因血容量锐减所致。

12、感染性休克的常见病因和治疗原则。

13、激素在感染性休克和其他较严重的休克中的作用。

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