2020肾脏病学进展系列——膜性肾病主要进展
2020膜性肾病主要进展
01膜性肾病新的靶抗原被发现
继PLA2R、THSD7A、Exostosin 1/Exostosin 2等膜性肾病相关抗体的发现，今年一项发表于KI杂志的研究报道了神经表皮生长因子样1蛋白(NELL-1)可解释部分PLA2R抗体阴性患者的膜性肾病发病[1]。文中采用激光微分离质谱技术鉴定PLA2R阴性膜性肾病的新抗原（如下图所示）。对35例PLA2R阴性膜性肾病患者的初步研究显示，6例患者的神经组织编码蛋白具有EGF样重复序列NELL-1的高光谱计数。23例PLA2R相关膜性肾病和88例正常对照者中，质谱未能检测到NELL-1。免疫组织化学染色显示，6例患者的肾小球基底膜呈明亮的颗粒状染色。其次，在91例PLA2R阴性的膜性肾病的队列中，通过免疫组化鉴定了另外23例NELL-1阳性的膜性肾病，其中14例经质谱证实。PLA2R相关膜性肾病及对照组的NELL-1染色均为阴性。然后在法国和比利时的两个验证队列中，84例PLA2R和THSD7A全阴性病例中被鉴定出5例NELL-1阳性的膜性肾病病例。共聚焦显微镜下，IgG和NELL-1共同定位于肾小球基底膜。免疫印记分析显示5份NELL-1阳性组的血清中NELL-1有反应，而在对照血清中没有反应。NELL-1阳性膜性肾病的临床和病理结果均显示了原发性膜性肾病的特征。NELL-1抗体被提出作为原发性膜性肾病的一种新型标记物。
02第一个以PLA2R1为核心建立的小鼠膜性肾病模型
迄今为止，小鼠和大鼠肾小球内足细胞缺乏PLA2R1的表达阻碍了PLA2R1依赖性动物模型的建立。今年在KI上发表的一篇研究在成功建立了一个在足细胞内表达小鼠全长PLA2R1的转基因小鼠系[2]。此外，小鼠足细胞导入PLA2R1的表达并没有引起任何形态学障碍，共聚焦显微镜显示了完整的蛋白分布和正常的足突（图2）。将兔抗mPLA2R1抗体注射到这些小鼠后可诱导肾病范围蛋白尿、高胆固醇血症和膜性肾病的组织形态学特征（图3）。这种PLA2R1相关的MN模型可能有助于剖析MN足细胞损伤的分子机制。
图2 |小鼠磷脂酶A2受体1（mPLA2R1）阳性小鼠的基本特征。
图3 |被动转移抗小鼠磷脂酶A2受体1（mPLA2R1）IgG诱发mPLA2R1阳性小鼠的膜性肾病。
03PLA2R1抗体：抗原扩展表位和总抗体水平， 孰轻孰重？
80%的膜性肾病患者存在PLA2R1抗体，前人研究也证实此中存在3个抗体靶向PLA2R1的表位区域，虽然抗PLA2R1抗体水平与治疗反应和疾病预后密切相关，但自身抗体抗原表位区域的临床作用尚不清楚，该研究在150个新诊断的PLA2R1相关性膜性肾病的患者所组成的前瞻性队列研究中，通过WB和ELISA方法研究表位识别模式和扩展表位与PLA2R1抗体水平的相关性及临床指导价值。在所有参与研究的患者中，抗PLA2R1抗体结合了PLA2R1的N末端(CysR-FnII-CTLD1)区域和C末端（CTLD7-CTLD8)区域。患者抗PLA2R1抗体的总水平决定了PLA2R1扩展表位的识别。研究发现，133（89%）例患者出现蛋白尿缓解，且不依赖于抗原扩展表位。新开发的ELISA试剂盒显示，针对CysR, CTLD1, 和CTLD7扩展表位PLA2R1抗体的水平与总抗PLA2R抗体水平强相关（Spearman 相关系数分别为0.95，0.64，0.4；P<0.001, P<0.001, P=0.002,）但是不优于PLA2R1抗体水平预测价值。所有PLA2R1相关的膜性肾病患者在诊断时都能在PLA2R1的N和C末端至少识别出两个表位区域，总的抗PLA2R1抗体水平，而不是诊断时的表位识别，与患者的临床预后相关[4]。
04“雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离”RTX、CNI、CTX谁是膜性肾病治疗的最佳选择？
伴随2019年利妥昔单抗治疗膜性肾病的第一个多中心随机对照试验（the membranous nephropathy trial of rituximab, MENTOR）研究结果的公布，2020年KDIGO草案中提出RTX可作为部分膜性肾病患者的一线治疗（图4）。对于复发患者治疗方案的选择中，RTX也是可以作为传统免疫抑制剂治疗失败时的选择之一（图5）。
图4 膜性肾病初始治疗时的方案选择
图5 膜性肾病复发时治疗方案的调整
另一项大型RCT研究（STARMEN研究）（NCT01955187）[3]评价了他克莫司单药治疗 9 个月（初始剂量 0.5 mg/kg/d，调整直至血药浓度达到 5~7ng/ml 持续 6 个月，在开始他克莫司剂量递减前的第 180 天用单一剂量的利妥昔单抗 1 g 静脉滴注），随访 2 年，观察缓解率、复发率、肾功能维持率和不良反应。结果发现疗效并不优于改良意大利方案，甚至缓解率低于对照组（图6）。考虑到膜性肾病免疫复合物形成慢，溶解同样需要时间，这就决定了临床症状（蛋白尿和血清白蛋白）的变化滞后于体液免疫的改变。膜性肾病从部分缓解到完全缓解可能需要数年时间且不伴随慢性组织的损伤。因此研究期限在24个月内的临床研究可能无法完全捕获所有对治疗有反应的患者[5]。因此，虽然利妥昔单抗已被纳入指南作为MN的一线治疗方案之一，但治疗疗效仍需要更多的大样本的长程的RCT研究结果进一步证实。
图6 STARMEN研究提示激素和环磷酰胺交替治疗原发性膜性肾病优于他克莫司和利妥昔单抗序贯治疗。
参考文献
[1]. Sethi, S., et al., Neural epidermal growth factor-like 1 protein (NELL-1) associated membranous nephropathy. Kidney Int, 2020. 97(1): 163-174.
[2]. Meyer-Schwesinger, C., et al., A novel mouse model of phospholipase A2 receptor 1-associated membranous nephropathy mimics podocyte injury in patients. Kidney Int, 2020. 97(5): 913-919.
[3]. Fernandez-Juarez, G., et al., The STARMEN trial indicates that alternating treatment with corticosteroids and cyclophosphamide is superior to sequential treatment with tacrolimus and rituximab in primary membranous nephropathy. Kidney Int, 2020.
[4]Linda Reinhard,Gunther Zahner,Stephan Menzel et,al. Clinical Relevance of Domain-Specific Phospholipase A 2 Receptor 1 Antibody Levels in Patients with Membranous Nephropathy. J Am Soc Nephrol,2020 Jan;31(1):197-207.
[5]. Trivin-Avillach, C. and L.J. Beck, Management of Membranous Nephropathy after MENTOR. Clin J Am Soc Nephrol, 2020. 15(3): p. 415-417.