2020-12-22健敏原创：医学界内分泌频道
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不知不觉2020年就剩几天了，大伙儿在年底都铆足劲儿赶工。美国糖尿病协会（ADA）也不负众望地在Diabetes Care的官网上，颁布了2021版《糖尿病诊疗标准》。整篇指南分作16节，其中前15节都做了不同程度的更新修订，在学术研究前沿充电的你，赶紧来看看有哪些变化要点吧！
为了避免误诊或漏诊，应使用美国国家糖化血红蛋白标准化计划（NGSP）认证与糖尿病控制和并发症试验（DCCT）为标准的方法执行HbA1c检测。但要注意！因为HbA1c是衡量平均血糖水平的间接指标，所以在使用HbA1c检测诊断糖尿病时，要考虑到可能直接影响HbA1c而非血糖的其他因素，如血液透析、妊娠、艾滋病毒治疗、年龄、种族、妊娠状况、遗传背景、贫血。医生在做与糖尿病有关的治疗和决定时，将会考虑社会因素，包括患者的吃住情况、经济状况、是否有社会社区支持等相关信息，。花费考虑（Cost Considerations）中，加入“花费相关的药物不依从（CRN）”的概念——多达25%的患者被开具胰岛素的用药处方后因费用问题造成用药不足，糖尿病药物的花费，特别是胰岛素，变成了患者达到血糖控制目标的一大障碍。指南增加了小节“传播健康生活方式以预防糖尿病”，改善生活方式和行为的方案对患病高风险人群预防糖尿病被证明是有效的。因此，疾病控制和预防中心（CDC）推出了国家糖尿病预防计划（National DPP），由国家干预，将方案引入社区，更大范围地传播健康生活方式，以预防高风险人群患2型糖尿病。指南按年龄为患有糖尿病的儿童和成人提供了常规推荐的疫苗接种，且强烈推荐成年糖尿病患者进行免疫接种。其中提到了新型冠状病毒肺炎，并指出：未来一年预计将提供的新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫苗，糖尿病患者应成为优先接种人群，COVID-19疫苗可能会成为糖尿病患者年度预防计划的一个常规部分。（1）碳水化合物：减少糖尿病患者的总碳水化合物摄入量能够改善血糖，可应用于满足个人需求和偏好的各种饮食模式。对于2型糖尿病患者，低碳水化合物和极低碳水化合物的饮食模式可以减少糖化血红蛋白和抗高血糖药物的用量。此外，目前不推荐孕妇或哺乳期妇女、儿童、肾脏疾病患者、可能出现饮食紊乱或在服用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的人使用极低碳水化合物的饮食模式，因为这种模式存在酮症酸中毒的潜在风险。（2）脂肪：糖尿病患者理想的膳食脂肪量存在争议，营养素的分布应该根据患者的饮食模式、偏好和代谢目标进行个体化调整。在观察代谢目标和心血管疾病风险时，摄入的脂肪类型比脂肪总量更重要，应限制饱和脂肪占总热量的百分比，富含多不饱和脂肪、单不饱和脂肪的地中海式饮食模式可以改善血糖管理和血脂。（3）久坐：成年人应该减少每天久坐不动的时间，尤其是2型糖尿病患者。久坐不超过30分钟对血糖控制有好处。（4）戒烟：对于有需要的人，将戒烟作为糖尿病教育计划的一部分。（5）糖尿病抑郁：新增了概念“自我关怀（self-compassion）”，提出自我关怀训练能减少抑郁和对糖尿病的困扰。（1）达到治疗目标和血糖控制稳定的患者，每年至少进行2次血糖评估，除了HbA1c外，也考虑其他血糖指标。近期治疗方案发生改变或没有达到血糖目标的患者，根据需要，至少每季度进行血糖评估。（2）没有明显低血糖的非妊娠成年人，合适的HbA1c目标是＜7%（53mmol/mol）。如果使用动态葡萄糖谱或葡萄糖管理指标来评估血糖，平行目标是指标在一个时间范围（TIR）内，正常的时间＞70%，低于正常的时间＜4%。（3）疾病早期时HbA1c指标控制到7%，可以减少1型糖尿病和2型糖尿病的微血管并发症。当HbA1c指标进一步降低到6%（42mmol/mol），微血管并发症的风险进一步降低，但绝对风险降低幅度要小得多。也就是说，HbA1c指标在6%至7%之间的患者，如果低血糖的风险低且预期寿命长，没有必要强化治疗。（4）低血糖的发生和风险应在每次遇到时进行按指示进行检查。推荐“每日多次注射、持续皮下胰岛素输注和其他形式的胰岛素治疗”的患者，使用实时连续葡萄糖监测（CGM）装置，而不是依据糖尿病的类型或年龄。该装置使用得当时，有利于成年和青年的糖尿病患者降低或维持HbA1c水平和减少低血糖，可取代血糖的自我监测，可作为餐前、餐后血糖自我监测的辅助手段帮助实现糖尿病和妊娠的HbA1c指标。成年和青年糖尿病患者可选择用胰岛素泵治疗，能够安全使用该装置的每日多次注射的患者，可以考虑使用。新增“以患者为中心”的沟通理念，用非评价性的语言，促进病人和医者之间的合作。比如说“person with obesity”而不是“obese person”。就是要用更亲切可亲、让病人不会觉得冒犯的语言进行交流哦。比起说“胖子，你的症状”，当然是“先生，您的肥胖症”要来得更得体、更专业~提出“饮食、运动和行为疗法”对超重或肥胖而准备减重的2型糖尿病患者，实施并维持5%体重的减轻的计划，能让他们在控制糖尿病和心血管风险方面能获得益处。（1）放宽了合并有高血压的孕妇降压目标下限，建议血压目标为110-135/85mmHg，可以降低加速母体高血压的风险，并尽量减少对胎儿生长的影响。（2）高血压的治疗应包括减少糖尿病患者心血管事件的药物种类。而血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）被推荐为合并冠状动脉疾病、高血压的糖尿病患者的一线降压药。（3）有长期的双重抗血小板治疗，应该考虑患者先前的冠状动脉介入治疗、高缺血风险和低出血风险来预防重大心血管不良事件。（4）对于稳定的冠状动脉、周围动脉疾病和低出血风险的患者，应考虑阿司匹林联合小剂量利伐沙班治疗，来预防主要的不良肢体和心血管事件。（1）对于基本没有共存慢性疾病、认知功能和状态完整的健康老年人，HbA1c目标调整为＜7.0-7.5%（53-58 mmol/mol）。而这类健康老年人的空腹或餐前血糖水平修订为80-130 mg/dL（4.4-7.2 mmol/L），睡前血糖水平修订为80-180 mg/dL（4.4-10.0 mmol/L）。（2）在药物治疗方面，对于健康状况不佳、病情复杂的老年患者，避免只把HbA1c作为目标，因为低血糖和症状性高血糖的交替可能导致HbA1c处于目标范围之内。（3）口服二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）、GLP-1受体激动剂、口服SGLT2i对糖尿病老年患者有心血管益处。（1）CGM指标来源于最近14天的CGM使用（血糖变异的患者则时间更长），包括指标在TIR内是高于、低于目标还是处于目标内，可以的话建议结合HbA1c一起使用。（2）患有糖尿病前期和2型糖尿病的青年，鼓励每天至少进行60分钟的中强度体育活动，和至少每周3天肌肉、骨骼强度训练），并减少久坐。（1）鉴于早孕是胰岛素敏感性增强和葡萄糖水平降低的时期，许多1型糖尿病妇女的胰岛素需求将降低，低血糖风险增加。（2）有1型糖尿病或2型糖尿病的妊娠妇女，推荐的血糖目标增加了下限，但对需要控制饮食的2型糖尿病妊娠妇女不适用：空腹血糖70-95 mg/dl（3.9-5.3 mmol/L），餐后一小时血糖110~140 mg/dl（6.1-7.8 mmol/L），餐后两小时血糖100-120 mg/dl（5.6-6.7 mmol/L）。（3）在妊娠中期和晚期，HbA1c＜6%（42mmol/mol）时出现大胎龄婴儿、早产、先兆子痫的风险最低。因而，如果能在没有明显低血糖的情况下实现这个目标，是怀孕期间的最佳选择。（4）患有1型或2型糖尿病的妇女应从妊娠12至16周开始，每天服用小剂量阿司匹林100-150mg，以降低先兆子痫的风险。每日162mg的剂量可能是可以接受的。（5）对患有糖尿病和慢性高血压的妊娠期患者，建议血压目标为110-135/85mmHg，以降低加速母体高血压的风险，并尽量减少对胎儿生长的影响。早上进行类固醇治疗的患者，白天血糖会不成比例地升高，但无论如何治疗，他们的血糖水平通常在一夜之后恢复正常。一种标准的方式是给每天用一次或两次类固醇的患者使用NPH胰岛素——NPH胰岛素通常在每日基础胰岛素或口服抗糖尿病药物之外使用，因为NPH胰岛素的作用在给药后4-6h达到峰值，所以和类固醇最好同时给药。
