出现肉眼血尿，是肾盂肾炎还是肾小球肾炎？

来源：李青大夫   作者：天津市泰达医院  李青

临床上经常遇到这样的情况：发烧后出现肉眼血尿，许多人经常搞不清楚，是急性肾盂肾炎（尿路感染）呢，还是肾小球肾炎？

一、什么是血尿？

尿液离心后取沉渣做显微镜检查，每高倍视野下红细胞数大于3个（即红细胞＞3个/HP）就是血尿。如果尿的颜色看不出变化，称镜下血尿；如果尿的颜色变成酱油色，或者洗肉水样，甚至鲜红色，就称为肉眼血尿。一般1升尿中含1毫升血液就呈肉眼血尿。

发现了血尿，还要进一步检查红细胞是来自于肾脏还是肾外。

1、肾性血尿：红细胞来自于肾脏，称肾性血尿，常见于各种肾小球肾炎、高血压性肾脏病等；

2、肾外血尿：红细胞来自于肾外，称肾外血尿，常见于肿瘤、结石、结核、尿路感染等。

3、如何鉴别血尿来自于肾内还是肾外：来自于肾脏的红细胞，由于从断裂的肾小球基底膜挤压而出，所以红细胞都皱缩、变形，而来自于肾外的红细胞，红细胞的形态相对完整。所以，用相差显微镜检查，如果红细胞大部分是变形红细胞，比例超过70%（有说60%），就认为是肾性血尿，如果不足这个比例，大部分红细胞是正常形态的红细胞，就是肾外血尿。

二、尿路感染

尿路感染大多是从尿道口开始往上的逆行感染，女性好发，常见细菌为大肠杆菌。分下尿路感染（尿道炎、膀胱炎）和上尿路感染（肾盂肾炎）。

严重的尿路感染会出现发热、肉眼血尿、血白细胞和尿白细胞升高，以及典型的尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛。

三、IgA肾病

肾小球肾炎（简称肾炎）是发生在肾小球的无菌性炎症，与自身免疫损害有关，主要表现为蛋白尿、血尿、高血压等，如不及时控制，可导致肾小球硬化，最终发展到慢性肾功能衰竭。肾小球肾炎分许多类型，我国最常见的是IgA肾病、膜性肾病等类型。

IgA是一种免疫球蛋白，主要分布在呼吸道和消化道粘膜构成一道免疫防线。IgA肾病的发生是呼吸道或者消化道感染后形成含有IgA的感染复合物，随着血液循环到达肾脏后沉积在肾小球滤过膜，人体的免疫系统清除这些感染复合物的同时损伤了肾小球。

IgA肾脏的特征性表现是上呼吸道感染后3天内出现血尿和蛋白尿，常常表现为肉眼血尿，个别患者甚至描述为“尿血”。因为呼吸道感染，也会出现发烧和白细胞升高。

四、出现肉眼血尿，如何判断是肾盂肾炎（尿路感染）还是肾炎？

肾盂肾炎和肾炎是两个不同的疾病，二者的治疗方案和结局是不一样的，所以一定要认真鉴别。

二者都会出现肉眼血尿，发烧，血白细胞升高，腰痛，轻度水肿等。但二者的不同之处：

1、急性肾盂肾炎（尿路感染）：有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，血尿为肾外血尿，尿中白血病升高，尿细菌培养可以培养出细菌。

2、IgA肾病：血尿为肾内血尿，但是，大量的血尿红细胞的形态也可能正常，和肾外血尿差不多；尿中没有白细胞；有蛋白尿，往往同时合并有高血压。

关于蛋白尿的特别注明：IgA肾病有蛋白尿，一些患者的蛋白尿还比较严重。但是，急性肾盂肾炎因尿中有炎性分泌物，也可能出现蛋白尿，尿蛋白+~2+，等感染控制后尿蛋白会转阴，这是假性蛋白尿。

急性肾盂肾炎的治疗肯定是强力抗菌素抗感染治疗，一般治疗1~2周痊愈。

而IgA肾病因呼吸道感染的存在，也可能需要抗菌素抗感染治疗，但一般需要激素抑制免疫，沙坦类或者普利类降压药降压、降尿蛋白治疗等。部分患者病情迁延不愈，可能发展为慢性肾功能衰竭。