浅谈经方方证对应的六大误区（三）/鲍艳举
误区三：只重症状体征，忽略脉诊
关于脉诊，张仲景就说了，“辨脉证并治”“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，他非常重视脉诊。在序中他也批驳了忽略脉诊的那些大夫“不念思求经旨，以演其所知;省疾问病，务在口给”。为什么那时候就要批驳忽视脉诊呢?因为获取症状比较直接，通过患者的主诉，非常明确。而脉诊比较主观，比方说有的病人明明是紧脉，但是医生就是摸不出来，要么摸出是滑脉，要么摸出是弦脉。脉和症状不对应的时候，大部分医生往往舍弃、忽略脉诊，因为对于脉诊心里没底，没有太大把握。
病例一
下面通过一些病例来探讨一下脉诊的重要性。有一个银屑病患者，患银屑病8年，当时的症状是口干口苦，渴欲饮水，胃脘部胀满，大便略偏稀，周身乏力，头昏沉，时有胸闷心悸，纳可眠差，苔白厚腻。口干口苦可以考虑是少阳证，但是大便偏稀、胃脘部胀满这是下寒吗?没摸脉不好说。因为大便偏稀、胃脘部胀满可见于少阳病的上热证，也可见于上热下寒的的阴病，这个时候除了脉诊，你很难判断。《伤寒论》第229条云:“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”说明阳明病也是可以见到大便稀溏的。所以我考虑，假如患者脉沉滑无力，肯定是里不足的表现。这时候的辨证就是上热下寒的柴胡桂枝干姜汤了;假如患者脉弦滑有力，说明大便偏稀、胃脘腹胀满是热在半表半里的少阳病的表现，用小柴胡汤加减就行了。经过摸脉，这个患者是一个沉细无力的脉象，当日时我考虑是上热下寒证，用柴胡桂枝干姜汤加减，吃了7剂药，大便基本就正常了，其他症状明显减轻，后来调理了两个月，银屑病的症状非常平稳，到现在也没有复发效果非常好。
总结
我们经常听到“脉证分离”“舍脉从证”“舍证从脉”。人是一个整体，有什么样的脉象就应该对应什么样的症状。如果我们觉得脉象和症状冲突了，说明你仅仅是看到了表象，对精细病机没有看透。脉象和症状肯定是一致的，只是大家没看透而已。
病例二
下面举一个例子:这是一个骨髓化疗后的患者，刘某，男，65岁，一个月前确诊为多发性骨髓瘤，两周前到北京安贞医院进行化疗，化疗后出现咳嗽咯痰，吃了各种止咳化痰的药，效果都不太好，经别人介绍来找我。当时他的症状是:咳嗽咯痰，痰色白量多，嗓子也疼，口干口苦，乏力，面色苍白，纳少，大便干，二日一行，舌红苔少(苔非常少，几乎是剥脱苔)脉沉细滑，重按无力。病人一进来，我感觉他是虚证，一派虚象，面色苍白，动就喘，咳嗽，走路都走不了了，吃饭吃不下，他说:“我虚到极致了”难道这真是虚证吗?通过分析症状，我认为他是“大实有赢状”的一种表现。口干口苦，嗓子偏干，这是少阳阳明合病，当时我就用大柴胡汤和解少阳、清解阳明里热。咳嗽咯痰、舌红脉滑，考虑为痰热内蕴之阳明病，用麻杏石甘汤合半夏厚朴汤清热化痰止咳。这样会有人问:“患者脉象沉细、重按无力;舌象是舌红，苔基本上是干剥苔，就是胃阴虚的镜面舌。里热证能见到到脉沉细这种一派虚象的脉象吗?这种镜面舌能见于少阳阳明合病吗?”答案是肯定的。患者化疗之前都会用一些激素、止呕吐的药物，以及一些抗炎、抗过敏的药物，这些药都非常热。像激素吃完以后肯定加重内热，有时候化疗前要吃几十片激素，晚上吃一次，第二天早上再吃一次，导致内热急速加剧，内热加重了以后，急速地耗伤人体的津液，一下子把胃气、津液伤了，就会出现舌红苔少或者镜面舌的这种表现。患者脉沉细无力又是为什么呢?
因为热了以后，往往兼夺津液，导致痰湿，痰湿加上热会出现痰热，热再加上患者用于化疗的那些药、加上血，会阻碍经脉流通，就表现为脉沉细，重按无力，如按葱管的脉象，这是肯定的。患者的脉象跟症状一定是一致的，不可能分离的，因为人是一个整体。患者服完7剂大柴胡汤后，大便就通畅了，一日一行，基本能吃点饭了，咳嗽咯痰、体力较前明显好转，后以柴胡剂合上半夏厚朴汤，略微加了些增液汤，调理了一个月，生活基本能自理了，脉象也恢复了，已经可以重按有力了，慢慢有薄白苔了。
很多人会说:“脉象这个东西太主观，一个人一个样。症状就不一样，头就是头终，胸闷就是胸，大便干就是大便干，非常常客观。”其实不一定相对来说脉象更客观。有些人的症状只能竹作为参考，有些人的症状缺乏描述，因为病人没听过术语，他不知道唅叫胸闷、不知道啥叫腰痛、不知道啥叫后背痛。
病例三
有个病人，女，31岁，失眠一年多，偶尔有头痛。她说除此外无其他症状了，让你无证可辨。这时候我们怎么办?舌淡红、苔薄白，看脉象是看病的关键。如果说光看失眠，那关于失眠的方太多了，没法选。她是脉寸尺沉细微，寸脉特别沉，关脉比较弦滑，我当时怎么考虑的呢？因为这个人工作比较累。情志气郁化火，所以她的脉象比较弦，关脉比较弦，她的寸尺为什么比较沉?因为她这时候合并水饮，脉沉主里主水，病人有有水饮，有胸闷的表现。当时我问她有没有胸闷气短，后背有没有不舒服?她说没有。当时我就按脉象走，给她开什么方呢?就是小柴胡汤合苓桂术甘汤、泽泻汤加上酸枣仁和夜交藤，服了5剂药以后，她的睡眠时间从3个小时一下子就增加到了6个小时。非常有意思的是，她说:“大夫，上次你问到胸闷，我还不知道是什么概念，现在体会还真有这个症状。”这说明什么问题?就是有些时候患者说的这些症状不一定是真的，他说没有的症状不一定没有，唯一客观的、能把住的、自己内心比较确定的是什么?是脉象。你要是忽略脉象的话，至少有三分之一到四分之一的病人你是看不好的，有的病人完全要凭脉象来辨证。
病例四
再跟大家举个完全凭脉辩证的例子：一个男性患者，咳嗽两个多月了，是感冒之后吃抗生素、退烧药而出现的咳嗽咯痰，服了各种止咳药，差点就吃可待因了。这个患者是我们医院一个护土的亲成，她说这个患者除了咳嗽外没有其他症状。口干?没有;口苦?没有。两便正常，吃喝正常，就是咳嗽，舌红苔少，三部脉弦滑有力。当时我想，一般咳嗽用半夏厚朴汤，但是这个患者舌红少苔，脉弦滑有力，这不是半夏厚朴汤的症状。后来我追问了一下，她说这个患者平时情绪非常急躁，肝火比较旺，工作也比较累，我就考虑是少阳病的表现，气郁化火或者郁热在半表半里，开了小柴胡汤原方加黛蛤散15g，吃完5剂后，咳嗽好了一大半，又吃了7剂后，咳嗽基本上就好了。
总结
通过这两个病例，我们知道脉象跟症状怎么取舍了。有时候我们经常提到这个病人无证可辨。在我看来，没有“无证可辨”，只要人活着就会有这方面、那方面的问题，至于说医生没有看出来，那是医生自己的问题。病人说没有症状时，不能完全相信他，唯一客观的就是脉象。脉象非常见功夫，非常难。
鲍艳举经方六经辩证
中医学习交流平台