急性胰腺炎诊疗（实用总结四）

一：定义

二：发病机制

三：病因

四：分类

五：临床表现

六：并发症（以上见前文）

七：辅助检查（帮助确诊及寻找病因）

（一）实验室检查：

血清学：血清淀粉酶或脂肪酶升高 3 倍以上考虑急性胰腺炎AP。

血清淀粉酶：①6 ~ 12 h升高、75％者24h内超过正常上线3倍、48h达高峰（而后下降尿淀粉酶开始增高）、持续3 ~ 5 d。淀粉酶高低与病情不呈正相关、但动态观察有利于早期并发症发现。是否开放饮食不能单纯依赖淀粉酶是否降至正常、应综合判断。②淀粉酶升高应与非胰腺性淀粉酶升高（＜3倍）疾病相鉴别，急腹症是常见升高原因，包括：消化性溃疡穿孔、肠系膜血管梗死、肠梗阻、阑尾炎、胆道感染、胆石症等。③淀粉酶不升高的胰腺炎：极重症与极轻症、急性胰腺炎恢复期、慢性胰腺炎急性发作、高脂血症相关胰腺炎。

血清脂肪酶：超过正常3倍以上有诊断意义并且特异性高于淀粉酶，对于淀粉酶已经正常或者非胰腺原因引起淀粉酶增高时脂肪酶测定有互补意义。4 ~ 8 h 内升高8 ~ 14 d 恢复正常、脂肪酶升高更早持续更久、对于早期或者后期就诊者脂肪酶敏感性更高，但高低与病情严重度不呈相关性。

血钙降低（＜2mmol/l）常提示胰腺坏死严重（与临床严重程度平行），脂肪被分解出的脂肪酸与钙结合成脂肪酸钙。

（ 二）：影像学检查（无创检查）：

超声检查：腹部B超为常规初筛可发现①胰腺肿大、弥漫低回声②胰腺钙化、胰管扩张③胆囊结石与胆管扩张④腹腔积液及假性囊肿。但因受肠胀气影响大诊断价值有限（即超声未发现异常也不能排除胰腺炎）。

CT检查：是胰腺炎诊断及鉴别诊断、病情严重程度评估最重要检查。胰腺平扫有助于 AP 初期明确诊断。增强CT建议起病后5 ~ 7 d进行（8年制内科书建议3天后检查）， 增强 CT可精确判断胰腺炎症及实质坏死范围、胰腺外并发症也就是胰腺外器官是否受累（括胸水、腹水、血管并发症、实质器官及胃肠道受累），增强CT可见：胰腺增大、胰腺内低密度、胰内及胰周液体积聚、胰腺边缘不规则、胰周脂肪炎症改变、甚至气体出现，坏死灶在造影剂增强动脉期无增强显影与周围无坏死胰腺形成鲜明对比，还可发现假性囊肿、胰腺脓肿，造影剂加重胰腺坏死证据不足。但造影剂过敏和肾功能不全（血肌酐＞177ummol/l）为离子造影剂禁忌症。疑有坏死并感染时可CT引导下穿刺检查。

核磁检查：MRI 检测胰腺水肿比增强 CT 敏感、也能判断局部并发症，磁共振胰胆管成像（MRCP）检查有助于判断胆总管有无结石存在，因MRCP无创、无需造影剂、无X线照射等优点己逐步取代诊断性ERCP，成为胰胆疾病首选的诊断方法。

（三）内镜检查：

超声内镜（EUS）（内镜+超声探头）：诊断结石敏感性及准确性高于常规B超及CT，对于不明原因的胰腺炎超声内镜可发现胆管微小结石、胰腺微小肿瘤、慢性胰腺炎， 可在 ERCP 术前早期识别胆总管结石及避免不必要的介入操作。

导管内超声检查(IDUS) 可发现胆道造影和 MRCP 遗漏的胆管小结石或泥沙样结石（可发现部分特发性及慢性胰腺炎病因）。

铁营医院急诊（李雪峰）

2021.10.27

（个人总结，供临床参考，欢迎指正）