锁骨远端骨折：这样处理更丝滑~
锁骨远端骨折占所有锁骨骨折的 15-30%。与锁骨其他部位的骨折相比，局部骨韧带解剖结构和变形力导致延迟愈合和不愈合的风险增加。这些因素也给骨折修复带来了挑战。本文将回顾锁骨远端及周围韧带结构的解剖、X片评估、分类系统，有助于了解这些损伤及其成像特征，以增强对疾病的理解并确保患者接受恰当的治疗。
01
解剖
图1 AC 关节的解剖结构。a重要的软组织结构在正常 X 光片上示意性绘制。白色箭头表示三角肌筋膜。AC JC，肩锁关节囊；ACL，肩锁韧带（上、前和下；未显示后）；Acr，肩峰；CL，喙锁韧带的锥状部分；Cla，锁骨；Cor，喙突；DM，三角肌；TL，喙锁韧带的梯形部分；TM，斜方肌。乙显示了肩锁关节间隙和喙锁间隔的正常宽度。喙锁韧带的圆锥形和梯形部分（黄色虚线轮廓）分别插入 AC 关节近端 4 和 2 厘米。在该患者中，放射学上看不到圆锥形结节。c相比之下，在另一名盂肱脱位患者中，圆锥形结节（箭头）肥大且容易看到。
02
X片
平片可以为锁骨远端骨折的评估提供大量信息。锁骨在胸壁上的位置阻碍了正交x线投影，因此常规放射影像评估包括水平前后位 (AP) 影像和将头部倾斜 15-40° 摄片（图2）。Zanca视图用于进一步评估AC关节和锁骨远端（图2c）：即 10-15° 头倾位摄片，可去除AC 关节与肩峰过程的骨质重叠。
图2 57岁男性，MVC术后锁骨中段骨折，不同时间点的锁骨x线片包括（a）AP位，（b）30°头倾位和（c）Zanca视图(头倾角10°)。Zanca视图消除了AC关节和AP位上肩峰之间的重叠。
双侧AC关节和锁骨的同时直立评估有助于比较锁骨长度和对称性（图 3a）。“应力视图”可以帮助发现不太明显伤害到AC关节的远端锁骨骨折（图3 b），但可能引起患者不适和也可能不影响治疗和处理。在骨折/关节移位程度不清楚或为了准确评估锁骨缩短的情况下，可以CT。CT可确定骨折粉碎程度，作为术前评估的一部分。
图3 51岁男性，锁骨骨折和圆锥韧带断裂的双侧锁骨平片（a）无应力和（b）有应力。在这种情况下，应力视图与没有应力的直立视图没有任何变化，可能是因为主动的肌肉收缩抵消了重量的影响
03
分类
Allman 分类将锁骨分为3类：其中II是外侧1/3骨折，包括CC韧带内侧到AC关节的骨折。
Neer 分类（图 4）将锁骨远端三分之一骨折分为五种主要类型：
图4 锁骨远端骨折 Neer 分类。E，锁骨远端骨骺未骨化。P，锁骨骨膜，锁骨骨干突出、上骨膜缺损，形成骨膜袖。
I型骨折位于 CC 韧带的远端，距 AC 关节 2 cm 以内，无关节内延伸，并且移位很小（图 5）。
IIA型骨折位于圆锥韧带内侧，近端骨折块移位（图 6）。圆锥形结节内侧移位的骨折，使得内侧锁骨碎片的任何部分都没有附着在 CC 韧带上，通常会导致外侧碎片上的向下和旋转应力以及内侧碎片的无对抗的向上移位 。
IIB 型骨折发生在圆锥韧带和梯形韧带之间，圆锥韧带断裂，锁骨内侧向上平移，但梯形韧带保留（图 7）。
III 型骨折发生在 CC 韧带的远端并在关节内延伸而没有 AC 关节中断（图 8）。
IV 型骨折是儿科损伤，无论是否移位，通常预后良好。这包括 AC 关节假半脱位（图 9)，后面会详细介绍。
V 型损伤是粉碎性骨折，其中一个小的下锁骨碎片仍然附着在两个 CC 韧带上，并且内侧和外侧锁骨碎片都移位（图 10）。由于骨折块之间的不稳定性，远端锁骨骨折的不愈合率最高发生在 IIB 型骨折中。
Neer 分类的评分者间信度通常较低或一般（k = 0.11-035，p < 0.01），尚未进行 MRI 研究以确认梯形韧带状态的有效性。
Robinson 开发了一种替代分类Edinburgh分类（图 11）。该分类根据位置、位移和关节内受累对骨折进行分组。
图11 锁骨远端骨折的Edinburgh分类（3 型）。未显示的 1 型和 2 型损伤分别涉及锁骨的内侧 1/5 和中间 3/5。移位的骨折具有超过 100% 的骨折碎片轴宽平移
在这个系统中，任何发生在从喙突底部中心向上绘制的垂直线外侧的骨折，或锁骨外侧1/5，被归类为 3 型。锁骨内侧1/5骨折归为 1 型，而涉及中3/5的骨折被归类为2型。然后根据主要骨折块的位移对 3 型骨折进行分组，将 3A 型骨折描述为“皮质对齐骨折”（非或最小位移骨折）（图5），而移位的骨折为3B型（图 6，7和10）。Robinson 将移位骨折定义为> 100% 的主要骨折块移位，将非移位骨折定义为< 100%。然后将 3A 和 3B 型骨折进一步细分为关节外（3A1，3B1）或关节内（3A2，3B2）。Robinson 的分类具有k = 0.77 的观察者间可靠性和k = 0.84 的观察者内部可靠性。
AO/OTA 骨折分类系统中，锁骨为15，远端（外侧）末端段 (15.3) 定义为从垂直于喙突内侧边缘的线以外（图 12）。然后根据关节面描述骨折：关节外 (15.3A)、部分关节内 (15.3B) 或完全关节内 (15.3C)。
图12 锁骨远端骨折的AO/OTA分类。锁骨是 15，远端骨折（蓝色阴影），从喙突的内侧边缘开始，包括 CC 韧带复合体，被指定为 15.3。关节外 (15.3A)、部分关节 (15.3B) 和完全关节 (15.3C) 骨折可以根据 CC 韧带复合体的完整性进一步定性。
尽管不同的学者和医学中心之间的分类选择可能有所不同，但这些系统具有相似的特征：伴有 CC 韧带断裂的骨折容易发生更大的位移、不稳定性，从而导致骨不连；关节受累的骨折更容易发生创伤后关节炎。因此，该研究认为最佳评估锁骨远端骨折的描述应包括：(1) 骨折相对于圆锥结节和 AC 关节的位置，(2) 主要骨折碎片的位移，(3) 粉碎程度，以及 (4) 骨折是否在关节内。
锁骨远端骨折可以保守治疗或手术治疗。处理的结果取决于几个关键因素（例如，骨折移位和 CC 韧带受累，这会导致不稳定的骨折。）大多数无移位或轻微移位的骨折可以通过保守治疗成功治疗。相比之下，Neer II 型骨折不稳定，保守治疗的结果可能不理想：Rokito 等人报道了保守治疗组和手术治疗组 Neer 2 型骨折在疼痛、功能和力量方面的相似结果；然而，他们观察到保守组的高不愈合率 (44%)、美容问题或吊带佩戴时间过长，而手术组的所有患者在手术后均出现骨性愈合。Neer 2 型骨折保守治疗后的不愈合率为 28% 至 44%。因此，治疗 Neer 2 型骨折的最佳方法仍然存在争议。
通常，锁骨远端骨折的手术指征如下：（1）无骨接触的不稳定骨折；（2）所有开放性骨折伴有皮肤损伤和相关的神经血管损伤。由于较高的骨不连率，移位和不稳定的锁骨远端骨折应手术治疗。
Cho等人报道了锁骨远端骨折治疗选择的方法：
喙锁韧带在描述或分类远端锁骨骨折方面很重要，因为这些韧带起着重要的悬吊作用。一旦中断，内侧和外侧锁骨碎片的肌肉和韧带连接会导致发散和旋转力 。标准螺钉板固定可能不足以避免再移位。在选择锁骨远端骨折的手术修复时，为了避免螺钉拔出，由于骨质量和粉碎问题，外科医生需要考虑专门的固定。许多当前用于锁骨外侧的钢板固定设计将包括锁定螺钉，这些螺钉拧入钢板和骨骼中并实现与变形力垂直或倾斜的角度稳定性，从而抵抗拔出（图 13）。
其他选择包括将锁骨碎片固定到喙突（用缝合、螺钉固定或悬垂皮质纽扣）和/或用钩板固定在肩峰上（图 14）。当锁骨板有来自喙突或肩峰的额外支撑时，它不太可能移位并导致固定失败。然而，钩板可能会导致肩峰下撞击或肩峰侵蚀，一旦锁骨愈合，通常需要移除。喙突固定可导致喙突骨折，必须小心避免损伤局部神经血管结构。
图14 锁骨骨折的定制固定。a最初的 X 光片显示，这位 61 岁的女性在跌倒后发生了移位的锁骨远端骨折。b使用专门的肩峰钩板进行内固定。
CC 韧带内侧的骨折与中段锁骨骨折具有相同的特征。从历史上看，大多数中段锁骨骨折均采用非手术治疗，但开放性骨折、皮肤受损和/或神经血管损伤除外，根据报告的骨不连率接近 1% 。然而，最近的研究提供的证据表明，由于锁骨缩短，骨不连发生率更高，力量和耐力降低，尤其是在高架工人和运动员中。由于这些研究，现在可以考虑对完全移位的骨折、初始锁骨缩短 2 cm 或更大和/或粉碎的 z 形骨折进行内固定。完全移位的骨折是指在 AP 或根尖斜位 X 线片上没有骨接触或 X 线叠加的情况下平移一整个轴宽度 (100%) 的骨折（图 15）。
图15 一名 46 岁男子被卡车撞倒，CC 韧带内侧的锁骨骨折。a初始 X 光片显示轻微移位骨折，非手术治疗。b然而，随访 X 光片显示明显移位（大于 1 个轴宽），这促使切开复位和固定。
节段性锁骨骨折有皮肤隆起、骨不连和畸形愈合的风险，特别是当垂直碎片旋转使骨折锁骨呈 Z 形时，可以考虑手术固定（图 16）。
图16 z 形粉碎性节段性骨折。21岁男性的锁骨AP位 X 光片显示锁骨粉碎性节段性骨折，正好位于圆锥结节的内侧（箭头）。不仅内侧和外侧骨折碎片移位，而且骨折节段发生垂直旋转，使其呈现 z 形构造。这随后用皮质板固定。
参考文献