司机打盹副司机离岗，回顾91年京沪线109次列车尾冲重大事故
参考资料：中国铁道出版社 铁道部安全监察司编《铁路行车事故案例选编》P113~P114页
本厂长绘制的109次列车本务机车和编组车厢等比例侧视图
1991年6月12日12时30分，一列旅客列车准点从北京站（位于北京市东城区的特等车站）发车，该列车执行的是从北京站开往苏州站（位于江苏省苏州市姑苏区的一等车站）的109次直快旅客列车的运营任务，出发时的本务机车由配属于北京铁路局北京机务段的北京型内燃机车负责担当，列车编组车厢17辆，全部由22型客车车厢组成，分别为XL22型行李车厢、CA23型餐车车厢、RW22型软卧车厢各1辆、YZ22型硬座车厢和YW22型硬卧车厢各7辆。客车车底属于北京铁路局北京车辆段，客车乘务组由北京铁路局北京客运段某车队包乘某组负责担当。按照运行图，列车将在6月13日的11时45分抵达苏州站，计划总运行时间23小时15分钟。
牵引客运车厢的北京型内燃机车
东风4型内燃机车
美术作品，火车迷手绘的东风4型内燃机车
6月12日的半天和6月13日前4个小时的运行一切顺利，当6月13日清晨4时左右，109次直快旅客列车行进在京沪线津浦段固镇（位于安徽省固镇县城关镇的三等车站）至新马桥（位于安徽省固镇县新马桥镇的四等车站）区间段的下行正线上，此时负责牵引列车的本务机车已经更换成了配属于济南铁路局济南机务段的东风4型内燃机车东风4-0528号车（大连机车车辆厂生产）担当。列车于6月12日20时46分在北京铁路局和济南铁路局交界的德州站（位于山东省德州市德城区）更换本务机车后于21时01分开出。
本厂长绘制的东风4型内燃机车素体二视图
本厂长绘制的东风4-0528号内燃机车二视图
在东风4-0528号本务机车司机室内，19时整抵达德州站准备，20时46分执行换车头作业，21时01分正式执行任务的济南铁路局济南机务段机班乘务组已经连续执行了7小时的值乘任务，副司机在列车于3时36分从宿县站（位于安徽省宿州市埇桥区的二等车站，1992年因宿县改名为宿州而改名为宿州站）开车后早已顶不住疲劳离岗溜到与运行方向相反的后台驾驶室呼呼大睡去了，操纵司机驶室内只留下司机1人值乘，此举严重违反了《技规》中有关机班乘务组出车必须保持司机室内有2人值乘的规定。而过了不久，差不多在4时20分左右的时候，留在操纵端司机室内的司机也顶不住疲劳就坐在司机席位上打起了瞌睡，不一会儿就响起了鼾声（司机和副司机分别位于机车两端的两个司机室内打鼾声，倒是互不影响），任凭东风4-0528号车呈无人操控的状态继续以每小时70公里的时速疾驰。
德州站站台
新马桥站
由于当时前方新马桥至曹老集（位于安徽省蚌埠市淮上区曹老集镇的三等车站）区间段的下行正线还行驶着1329次货物列车（本务机车是济南铁路局济南西机务段的东风4B型内燃机车），因此新马桥站值班员通过无线列调通知即将过站的109次列车在新马桥站临时停车等待1329次货物列车离开新马桥至曹老集区间段再继续行车（随后会让1329次列车在曹老集站临时停车，让109次列车先行通过），但此时109次列车东风4-0528号本务机车内的2名司机已经全部提前到了苏州（江苏和上海地区管睡觉叫“到苏州”或者叫“ki 苏州了”），根本不可能有任何的回音。因此，当109次列车在4时24分左右时无视新马桥站助理值班员的红灯信号疾驰通过新马桥站驶上了新马桥至曹老集区间段时，新马桥站值班员和站长意识到一场大祸将要临头，但他此时除了将情况上报已经再也无法多做些什么了（他们没有把列车放上安全线，主要是109次列车是旅客列车，担心放上安全线后照样会脱轨颠覆造成人员伤亡，要是109次是货物列车，直接就果断的放上安全线了）。
牵引货物列车的东风4B型内燃机车
本厂长绘制的东风4B型内燃机车素体二视图
4时27分，109次列车行进至新马桥至曹老集区间段下行K816+920处时，前方以45千米时速行进的1329次货物列车的列尾（该列列车没有挂守车，列尾是一节敞车车厢）以肉眼可见的速度和东风4-0528号本务机车的距离急剧拉近。面对即将到来的一场悲剧，东风4-0528号本务机车内的司机依旧在打着鼾声，毫无察觉。
“POM——”
4时27分，109次直快旅客列车和1329次货物列车在京沪线津浦段新马桥至曹老集区间段下行K816+920处发生追尾冲突，冲突造成109次旅客列车东风4-0528号本务机车中破，其操纵端中度受损，司机受轻伤，后端和机后第1位硬卧车厢发生挤压而受损严重，在后端酣睡的副司机在睡梦中被活活挤死在座位上（外人看来惨得很，但对他本人来说却是毫无痛苦）；机后第1位硬卧车厢前部变形严重而宣布报废，机后第2位硬卧车厢小破，车内27名乘客和列车员受轻伤；1329次货物列车列尾起第1、第2和第3位车厢报废，第4位车厢中破，第5位车厢小破，没有人员伤亡。碰撞还造成京沪线新马桥至曹老集区间段下行正线损坏150米，报废钢轨3根，轨枕130根，中断下行线正线行车18小时又37分钟。
东风4B型内燃机车司机室
该事故构成一起旅客列车尾冲重大事故。
事故由铁道部安全监察司、济南铁路局安监室和铁路公安部门组成联合调查组负责调查。
调查组经过现场勘查发现东风4-0528号本务机车在发生尾冲之前一直在正常行驶，没有任何制动的迹象；而幸存的本务机车司机在接受询问中也承认自己因为过度疲劳而在机车行驶过程中睡着（瞌睡原因是在公寓休息是没有好好休息而是只顾和同事打牌），导致中断瞭望、臆测行车和中断车机联动；对于副司机离岗跑道后台驾驶室睡觉的行为也没有加以制止。调查组由此认定本次事故的主要原因是由于机车乘务员在行车过程中打盹睡觉、玩忽职守、中断瞭望、不执行车机联控所导致。在现场勘查中调查组还发现：东风4-0528号内燃机车上配备的自动停车装置因为导线接触不良而处在无法工作的状态，如果当时自动停车装置在正常工作状态的话，是可以在侦测到前方区间段被占用的情况下及时自动将列车在安全距离内刹停下来的，这是导致本次事故的重要原因。
综上所述，调查组认定本次重大事故的责任单位为济南铁路局济南机务段承担100%的责任。
109次直快旅客列车牵引本务机车东风4-0528号的当班司机值乘过程中中断瞭望、臆测行车、不执行车机联控，对搭档的违规行为不加制止、默许纵容，对此次事故负主要责任，被处以开除路籍并移交司法机关审判（最终被判处有期徒刑4年）；当班副司机值乘过程中离岗睡觉，中断履行职责，对此次事故负重要责任，鉴于本人已经在事故中身故，故免于追究责任；对济南铁路局济南分局济南机务段某段修车间主任、支部书记对车载自动停车装置维护不力负有领导责任，被处以行政记大过处分；济南铁路局济南分局济南机务段段长、支部书记和指导司机对机班管理混乱负领导责任，被处以行政降一级的处分；济南铁路局济南分局局长、党委书记对本次事故负有领导责任，被处以行政记过处分。
最后，调查组对济南铁路局提出四条整改措施：
1、济南分局济南机务段必须本着“客车安全大于天”的原则，加强对机班乘务员的安全意识教育和监控措施。对机班成员出车过程中出现离岗、中断瞭望、臆测行车之类的行为或者行为征兆一律严肃处理，绝不姑息，不能有“好人主义”。
2、济南机务段必须加强机车的自动停车装置的管、修、用的水平。
3、济南机务段必须督促值乘机班乘务员认真执行好车机联控的各项措施。
4、济南铁路局必须加强各外段公寓的作息管理，确保值乘机班在上岗之前能得到充分的、符合出车前休息时间标准的休息时间。