高建忠 | 脾胃圣剂平胃散

平胃散方出自宋《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴（姜汁炒）、陈皮、炒甘草四味药组成，具有燥湿运脾、行气和胃之功。清代医家费伯雄在《医方论》中盛赞该方：“平胃散乃治脾胃之圣剂，利湿化痞，消胀和中，兼治时疫瘴气，燥而不烈，故为消导之首方。”

读古代方书，经常可以见到书名或书的内容中有“灵”、“秘”、“神授”、“仙授”、“心法”等字眼，有读者以其有迷信色彩而不屑，而笔者每遇这类字眼格外留意，经常会有意外收获。大概古代文人受儒家思想教化，欺人者似为少数。偶读《加减灵秘十八方》一书，作者不详，有传为刘河间，或是刘河间弟子或再传弟子。姑不论作者为何人，书中十八方确为灵秘之方，或许为某名医一生运用最得意的十八首方剂，其中第三首便是平胃散方。书中说：“治脾胃不和，肚腹疼痛，霍乱呕吐，或泄泻不止，四时不服水土，山岚瘴气，并伤寒疫疠之疾，并皆治之。”方后加减主治病症有20余条之多。

读金元医家李东垣《脾胃论》一书，发现李东垣善用平胃散方，其用方指征为脾病、湿胜、脉缓。脉弦不用，脉弱不用。脉弱需补中，如四君子汤方及以四君子汤为基础化裁出的补中益气汤诸方。脉弦需泻肝，如黄芪建中汤方。从中我们可以体会到平胃散方治脾、治湿、治脉缓，三者分而为三，合则为一，其他功效皆为派生。清代医家柯琴深悟此理，《古今名医方论》中说：“名曰平胃，实调脾承气之剂！”平胃散治脾，与承气汤治胃，对等齐观。平胃散治脾，与承气汤治胃，对等齐观。

明代医家张景岳在《景岳全书》中曾指出，平胃散“此东垣为胃强邪实者设”，“唯有滞有湿有积者宜之”，“今见方家每以此为常服健脾之剂，动辄用之，而不察可否，其误甚矣。”这段话意在纠偏，立言中肯，颇合临床。但景岳纠偏的前提是“方家每以此为常服健脾之剂，动辄用之”。为什么？为什么动辄用之？因为脾为湿土，脾主运化水湿，脾喜燥恶湿，脾病则湿邪易停易聚易困。治脾常需治湿，所以治湿之方平胃散“动辄用之”。过犹不及，景岳之言意在纠过，纠滥用久用平胃散之过。但今人临证使用本方，很少有过，多为不及。一见脾病，舍补脾别无二法。动辄大剂黄芪、人（党）参，用术也多用白术，对于苔腻、脉缓一概视而不见。取效暂时，倒也容易，但始终无法病愈停药。

治胃，常以二陈汤方加减为开手方；治脾，常以平胃散方加减为开手方。

笔者受李东垣学说影响，临证牢记“内伤脾胃，百病由生”，喜从脾胃调治杂病。治胃，常以二陈汤方加减为开手方；治脾，常以平胃散方加减为开手方。曾治一“老胃病”患者，以平胃散方加减开始调治，依次转方为六君子汤方加减、补中益气汤方加减，最后以理中汤方加减收功。用方次第，似不可倒后为先。曾见一老医治一幼儿肺炎，发热一周，静滴抗生素效差，以平胃散方加味，次日幼儿即热退，精神振作。受此启发，笔者治小儿发热，如遇素体脾弱或已滥用寒凉伤中药物的患儿，每以平胃散方加味，常收捷效。明代医家万密斋说：“小儿久病，只以补脾胃为主，补其正气，则病自愈”。小儿发热多非久病，也不一定需以补脾胃为主，但以平胃散方治脾胃为主，不失为一王道之法。

曾治陈某某，男，35岁，溏泻3月余。初服“黄连素”片有效，但停药则反复。继服汤药也效，每停药又反复。肠镜检查提示“慢性结肠炎”。诊见面黄，体瘦，乏力，口淡，腹胀，餐后溏泻。舌质淡，舌苔白腻，脉缓。前服方药，不离参、苓、术、草，有医见苔腻，重用茯苓，有加车前子、炒薏苡仁者。证属脾虚无疑，但治湿为先，毕竟参、术之补不利于祛湿，方用平胃散。处方：苍术12g，厚朴9g，陈皮9g，炙甘草3g。服9剂，苔腻退去，改服参苓白术散，渐愈。

或问：一派脾虚表现，为何不能用参、苓、术、草？答：苔腻。问：为何重用茯苓、薏苡仁不效？答：脾主升清，淡渗不利于脾气上升。问：为何宜苍术不宜白术？答：白术为补药，苍术为泻药，治邪实宜泻不宜补。

中医的标准化、规范化能把中医带到灿烂的明天吗？有没有可能会把中医带上一条不归路？

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥