高建忠 | 下虚者升浮宜慎——耳鸣医案一则

张某，女，27岁。2002年6月10日初诊。

患者为一报社记者，工作压力较大，近半年来右耳耳鸣，多方治疗不愈。诊见：右耳持续性耳鸣，声如蝉鸣，晚上安静时较甚，睡眠欠佳，精神欠佳，常感头昏，纳食尚可，大小便正常。体瘦面白，舌质淡暗，舌苔白润，脉弦缓右脉稍大。证属脾虚气弱，清阳失升，痰气郁滞。治以益气升清、化痰解郁为法，方用益气聪明汤合温胆汤加减。处方：炙黄芪15g，党参9g，葛根12g，蔓荆子9g，升麻6g，赤芍9g，黄柏9g，姜半夏9g，陈皮9g，茯苓9g，枳实9g，竹茹9g，炙甘草3g。4剂水煎服。

葛根

病愈是人体自我恢复的结果，医生的治疗只是帮助和促进人体的自我恢复。

2002年6月14日二诊：药后睡眠有所改善。上方炙黄芪改为24g，党参改为12g，5剂水煎服。

2002年6月19日三诊：近来睡眠较好，耳鸣有所减轻，精神较前好转。舌苔转薄白，脉转细缓。治以益气升清为法，处方：炙黄芪18g，党参12g，蔓荆子9g，升麻6g，赤芍9g，黄柏6g，炙甘草3g，石菖蒲9g。7剂水煎服。

上方稍作加减，服至7月21日停药。停药前一周耳鸣已无，精神好，睡眠好，多年的头昏近来也未出现。

2002年8月5日又诊：近1周尿频明显，尿常规检查未见异常。余无明显不适。舌质淡暗，舌苔薄白，脉细缓。证属肾气不摄？试以温摄肾气为法，方用缩泉丸加减。处方：生山药15g，益智仁15g，乌药9g，覆盆子15g，鸡内金12g。4剂水煎服。

药后尿频即减，上方继服5剂痊愈。嘱其注意摄身，劳逸有度，饮食规律。身体如有不适，最好使用中药治疗。

按：反思本案，患者当属先天不足，后天不健。病变的发生缘于劳思伤脾，治脾升清取效倒也快捷。但先天本属不足，久用升清势必影响其封藏之职，因此耳鸣、头昏愈后尿频渐显。

临床上，要做到适时、适度使用升浮之品，实非易事。在中医临床史上，李东垣以“制方用药必本升降浮沉之理”（尤在泾语）而独树一帜。清代医家费伯雄在《医方论》升阳益胃汤方下，在肯定东垣“卓识确论”的同时也指出：“唯方中辄用升、柴，恐上实下虚者更加喘满。在东垣必能明辨，当病而投。后人若执定此法，一概施之，则误人不浅矣。”

本案过升，未加在上之喘满，而出现了在下之尿频。《删补名医方论》补中益气汤方下，陆丽京说：“倘人之两尺虚微者，或者肾中水竭，或者命门火衰，若再一升提，则如大木将摇而拔其本也。”本案未至“拔其本”，但已显其端倪。

脾主运化水湿，脾虚气弱极易聚湿停痰，脾虚当补，痰湿当泻，用药时掌握补泻时机、尺度为取效之关键。脾虚当升，痰湿当降，升降比例的把握也至关重要。本案用方，益气聪明汤偏补、偏升，温胆汤偏泻、偏降，得效后即减去温胆汤，这也就是李东垣所说的降泻之品，只宜“暂用”、“从权”。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

尊重版权，转载请注明出处。

作者：高建忠

编辑：釋慧祥