高建忠 | 虚中有实，虚实必当兼顾——腹胀、腹满医案二则

案1 赵某，女，53岁。2006年9月6日初诊。

主诉腹胀、腹满2周。发病前有“感冒”病史，经口服中药治疗（具体不详），“感冒”已愈，腹胀、腹满明显，时轻时重，矢气多，大便畅，纳食尚可。经前医用藿香正气散、平胃散等方，效不显。诊见面白体瘦，手足畏寒，小便清利，舌质淡，舌苔白润，脉弱。证属中焦虚寒，湿气壅滞。治以化湿消胀、温中补虚为法，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤加减。处方：厚朴12g，姜半夏12g，人参6g，炙甘草3g，生姜5片。3剂水煎服。

白术

2006年9月9日二诊：药后腹胀、腹满明显减轻，改以温补中焦为法，方用附子理中汤，处方：制附子（先煎）12g，干姜9g，人参9g，焦白术9g，炙甘草6g。6剂水煎服。

2006年9月15日三诊：自诉全身舒畅许多，精神好转，腹无不适。嘱口服附子理中丸2盒善后。

案2高某，女，34岁。2006年11月5日初诊。

近一年来腹胀、腹满，大便不调，或2～3天1行，或1天2～3行，大便黏滑白浊，有时胃脘不舒，口苦，不喜饮，纳食尚可。肠镜检查提示“慢性结肠炎”。舌质淡红有齿痕，舌苔白腻，脉弦缓。证属脾虚湿滞，前有阳气虚馁，后有肠腑积滞。治以运脾化湿、温阳导滞为法，方用平胃散合薏苡附子败酱散加减。处方：苍术12g，厚朴12g，陈皮12g，制附子（先煎）15g，生薏苡仁30g，败酱草30g，生大黄（后下）9g，炙甘草3g。5剂水煎服。

2006年11月12日二诊：药后脘腹舒畅许多，大便较前畅行。上方生大黄减为6g，继服5剂。

苍术

以上方加减共服用35剂，脘腹舒畅，大便基本正常。后以附子理中汤合平胃散方加减制成丸剂善后。

按：案1当为素体中焦不足，加之过用寒凉攻伐，中焦更伤，寒湿内滞，引起腹胀、腹满。前医治用藿香正气散、平胃散，只顾邪实，不顾正虚，因此不效。案中所用厚朴生姜半夏甘草人参汤出自《伤寒论》第66条：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”治疗外感误治（或过治）后腹胀满者。本方开中夹补，泻实顾虚，辨证要点为腹胀满时轻时重而大便不秘。本案若舍本方而用后世时方，甚或中、西医结合之方，往往疗效不佳。药后邪滞已开，接方以附子理中汤治虚为主。当然，如首方只顾正虚而径用附子理中汤也是无效的，因忽略了邪实。

“方证不相对，经年亦不治。”（《皇汉医学》）

案2脾虚无疑，但虚中夹实，治疗必须注意邪实积滞。本案久治不愈，与前医未重视积滞有直接关系，方中附子配大黄，当为取效关键。还有，即使是治疗脾虚，开首也只能祛湿运脾，而不可以直接补脾。人（党）参不可用，即使是白术，也不可早用。个中差异，需临证处方时仔细斟酌。

清代医家程钟龄在《医学心悟》中说：“医家误，昧虚实，显然虚实何难治，虚中有实实中虚，用药东垣有次第（《脾胃论》《内外伤辨》，补中、枳术等方，开万世无穷之利）。”言极浅显，实

为临床真言。

明代医家张景岳在《类经》中说：“设有人焉，正已夺而邪方盛者，将顾其正而补之乎？抑先其邪而攻之乎？见有不的，则死生系之，此其所以宜慎也。”日常门诊上，“死生系之”并不太多，但攻补失宜，直接关系到病人的健康、方药的疗效，也是“宜慎”的。

补中、枳术等方，开万世无穷之利。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者：高建忠

编辑：釋慧祥