水泻最常见，葛芩五苓散

邓某，女，54岁，2018年5月18日初诊。

[病史] 患者昨日无明显诱因突然泻下水样便，日6-8次，腹痛腹胀，肛门灼热，伴发热，38℃左右，头痛，目痛，口渴欲饮，怕冷怕风，小便正常。舌红苔白，脉右寸浮数。

[处方] 五苓散合葛根芩连汤加减。

茯苓30g 泽泻15g  猪苓15g    桂枝10g

苍术15g 葛根30g  黄芩20g    黄连10g

白芍10g 红枣20g  炙甘草10g  木香15g

砂仁10g

3剂，水煎服，日1剂。

二诊：已无腹泻，大便烂，上腹胀痛，下腹闷痛，恶心欲吐，口干渴，偶咳嗽，舌淡苔厚腻，脉右寸弦。

[处方]前方合理中丸加减。

茯苓30g  苍术15g  干姜10g  黄芩20g

黄连15g 白芍10g  红枣20g  炙甘草10g

木香15g 砂仁10g  半夏20g  陈皮20g

党参20g

8剂，水煎服，日1剂。

[辨治体会]  该患者泻下水样便，伴发热、怕冷怕风，头痛，口干欲饮，脉寸浮数，证当属太阳病夹饮之五苓散方证。另外患者肛门灼热、发热、口渴、舌红、脉浮数为里热征象，因此合用葛根芩连汤表里双解。易白术为苍术以加强燥湿利小便之功效，加入木香行气止痛，加入砂仁化湿止泻。二诊时患者腹泻已止，仍大便烂，上腹胀痛，下腹闷痛，恶心欲吐，口干渴，在前方基础上合用理中丸及二陈平胃散调理善后即可。

按：黄煌教授认为五苓散是一张调节人体水液分布异常的方剂。水液可以停留在人体的任何部位，停于肠则下利泄泻；停于膀胱则小便不利；停于胃则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”；停于脑窍则见“吐涎沫而癫眩”；停于肌肤则水肿。因此五散临床可用于多种病症，其治疗泄泻机制在于“利小便以实大便”，常加车前子以助其力。

“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”葛根芩连汤也是临床常用的治疗下利的方剂，其主要用于太阳表邪未解，里有阳明内热之协热利。对于急性腹泻，见水样便，口干口渴，汗出，小便不利者，常两方合用，取效神速。

此案关键点有

(1)水样便，发热，头痛，口渴欲饮，怕冷怕风，脉右寸浮为五散方证；腹泻、腹痛，肛门灼热，发热，舌红脉数为葛根芩连汤方证。

（2）腹泻止后可以理中丸加减善后。