黄煌教授五十味药证 芍药

芍药 芍药为毛茛科植物川赤芍、芍药、草芍药的根。白芍药以产于浙江杭州以及东阳、磐安、缙云等地者品质最优，前者称杭白芍，后者称东白芍。赤芍药产地较多，大多以内蒙察哈尔盟、昭乌达盟、哲里木盟所产者品质最优，统称西赤芍。《神农本草经》谓芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”。《伤寒论》入34方次；《金匮要略》人35方次。 ●原文考证 最简方(2味)：芍药甘草汤、枳实芍药散 芍药甘草汤治“脚挛急”(29、30)。《伤寒论》认为，芍药甘草汤与之，“其脚即伸”，可见仲景对此汤的解除肌肉挛急的作用是相当肯定的。 枳实芍药散治“产后腹痛，烦满不得卧”(二十一)，腹痛也是挛急性的症状。 最大量方(6两)：小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤 小建中汤治“腹中急痛”(100)；“心中急而烦者”(102)；“虚劳里急，悸，衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥”；“妇人腹中痛”(六)。 桂枝加芍药汤治“腹满时痛”(276)。 桂枝加大黄汤即桂枝加芍药汤加大黄，主治“大实痛者’，(279)。提示大剂量芍药治疗腹痛。 加昧方：小柴胡汤、通脉四逆汤、白散、防己黄芪汤、桂枝加芍药汤 小柴胡汤条下：“若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两”(96)。通脉四逆汤条下：“腹中痛者，去葱，加芍药二两”(317)。白散方条下：“假令汗出已，腹中痛，与芍药三两如上法”(141)。防己黄芪汤条下：“胃中不和者加芍药三分”(二)。桂枝加芍药汤为桂枝汤加芍药，治“腹满时痛”。提示腹痛时，仲景必用芍药。 减味方：通脉四逆汤、真武汤 通脉四逆汤条下“咽痛者，去芍药，加桔梗一两”(317)。真武汤条下：“若下利者，去芍药，加干姜二两”(316)。反过来看，则芍药能用于便秘者，另外，咽喉疼痛者，不是芍药的应用指征。 ●仲景方根 芍药枳实：主治腹痛、便秘。方如枳实芍药散治产后腹痛(二十一)；四逆散治四肢冷而腹痛或泄利后重(318)；大柴胡汤治“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者”(165)；“呕不止，心下急，郁郁微烦者”(103)；“热结在里。复往来寒热者”(136)；“按之心下满痛者”(十)；麻子仁丸主治便秘(247)。 芍药黄芩：主治下利伴心中烦、脉数者。方如黄芩汤治下利脉数(172、333)；黄连阿胶汤主治心中烦，不得卧”(303)。 芍药甘草桂枝：主治自汗出、气上冲、腹痛、赢瘦而悸者。参见桂枝条。 芍药甘草附子：主治脚挛急、腹痛、恶寒、脉微欲绝者。方如芍药甘草附子汤主治芍药甘草汤证见“恶寒”者(68)；通脉四逆汤主治“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者”(317)；“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者”见腹痛时。 芍药桂枝黄芪：主治身体麻木疼痛、汗出、浮肿、小便不利、脉浮者。参见桂枝条。 芍药当归川芎：主治腹痛、月经不调。方如胶艾汤治妇人崩漏腹中痛(二十)；温经汤治妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，月经不调(二十二)；当归芍药散治“妇人怀娠，腹中疗痛”(二十)；当归散用于妊娠保胎(二十)；奔豚汤治“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热”(八)。 芍药附子白术茯苓：主治关节痛，腹痛、恶寒、眩悸、脉沉者。方如真武汤治头眩，心下悸、腹痛，小便不利、四肢沉重疼痛，自下利(316)；附子汤治身体痛，手足寒，背恶寒、骨节痛，脉沉者(304、305)。 方名芍药用量主要配伍 枳实芍药散等分枳实 四逆散5分枳实 柴胡甘草桂枝 大柴胡汤3两枳实柴胡 黄芩 半夏 生姜大枣大黄 麻子仁丸半斤枳实厚朴大黄麻子仁 杏仁黄芩汤2两黄芩甘草大枣 黄连阿胶汤2两黄芩黄连阿胶小建中汤6两甘草桂枝 生姜 大枣饴糖千金内补当归建中汤 6两甘草桂枝 生姜大枣当归 桂枝加芍药汤6两甘草 桂枝生姜大枣 桂枝汤3两甘草桂枝生姜大枣桂枝加大黄汤3两甘草桂枝 生姜大枣大黄 芍药甘草汤4两甘草芍药甘草附子汤3两甘草附子通脉四逆汤(加减) 2两甘草附子干姜 黄芪桂枝五物汤3两桂枝黄芪 甘草生姜大枣 黄芪芍药桂枝苦酒汤3两桂枝 黄芪 桂枝加黄芪汤2两桂枝 黄芪 甘草 生姜 大枣 胶艾汤4两当归川芎 阿胶 甘草艾叶干地黄

当归芍药散

1斤当归川芎茯苓 白术 泽泻

当归散

1斤当归川芎 白术黄芩

奔豚汤

2两当归川芎 甘草 半夏 黄芩生葛生姜

温经汤

2两当归 川芎 甘草 桂枝 人参 阿胶 麦门冬生姜吴茱萸 牡丹皮 半夏

真武汤

3两附子白术 茯苓生姜

附子汤

3两附子白术茯芩人参 ●药证发挥 芍药主治挛急，尤以脚挛急、腹中急痛、身疼痛为多。脚挛急，是张仲景明确的芍药证。《伤寒论》中芍药甘草汤是治疗脚挛急的专方。《朱氏集验方》称芍药甘草汤为去杖汤，用以治疗脚弱无力，行走困难。所谓的脚挛急，其表现为小腿屈伸不利，或经常出现下肢肌肉痉挛，特别是腓肠肌痉挛。患者常诉说下肢肌肉疼痛，步履困难。对这一特征，笔者称之为“芍药足”。伴有脚挛急的疾病，都可以考虑使用芍药，比如肝硬化、糖尿病、支气管痉挛等病患者，见经常脚挛急者，配合芍药甘草汤常能提高疗效。 其急痛，是指疼痛呈痉挛性，有紧缩感，并有阵发性的特点，也即张仲景所谓的“时痛”。胃痉挛、肠痉挛、腓肠肌痉挛、脏器平滑肌痉挛、躯干骨骼肌等导致的疼痛，均属于芍药证。腹中急痛，为腹痛呈痉挛性、阵发性，其部位有在上腹部者，有脐周者，也有下腹部者，或腹痛连及腰背者，或腹痛连及阴部者。另外，膈肌痉挛、尿道括约肌痉挛、阴道痉挛、面肌痉挛、支气管痉挛等虽没有明显的疼痛，但也可以考虑使用芍药，也就是利用芍药的“缓急”的功效。 身疼痛，多为腰背酸痛、四肢疼痛，严重的可以导致步履困难，如坐骨神经痛也表现为痉挛性。 芍药兼治便秘，腹急痛伴有大便秘结如栗状者，最为适宜。笔者经验，芍药量至 30g以上，就有通大便的作用。《伤寒论》280条有“其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之……”可反证芍药这一作用。芍药通便，多与大黄并用。 芍药证多见于一种痉挛性体质，患者易于腹痛，易于便秘，易于肌肉痉挛。其体形胖瘦皆有，但多肌肉坚紧，尤其是腹壁肌肉比较紧张，日本人吉益东洞提出了“腹皮挛急，按之不弛”的腹证，可以参考。临床上若见肌肉松柔者，大便不成形、日行多次而无腹痛者，就应慎用芍药。 芍药配甘草，是缓急止痛的基本方。加枳实，可治腹痛而便秘者，是胃肠动力剂；加黄芩，可治腹痛而腹泻者，并能用于便血、痛经，是清热止痛剂。加桂枝或肉桂。可治中虚腹痛，其人动悸而脉弱；加附子，可治阳微身痛，其人恶寒而脉沉。芍药配白术、茯苓，是利水剂，如月经不调者配当归、川芎，如腹水、全身浮肿者配附子、干姜。 张仲景使用芍药有两个剂量段：以腹中急痛为主证的，芍药要大量，4''--6两。如果配合附子，或配合黄芩等，或配合桂枝，或配合黄芪桂枝，则不必大量，2～3两即可。 张仲景时代芍药不分赤白，宋代以后芍药有白芍药与赤芍药之分。根据传统用药习惯，痉挛性疾病用白芍药较多；如果舌质黯紫，或血液黏稠者，或为血管疾病者，使用赤芍药比较多。 ●常用配方 ①芍药12g炙甘草12g(《伤寒论》芍药甘草汤)- 应用：本方是解挛急的基本方。各种肌肉痉挛性疾病以及以脚挛急疼痛为特征的疾病均可使用，如腓肠肌痉挛、不安腿症、下肢周围血管病、坐骨神经痛、哮喘、癔症、消化道溃疡、习惯性便秘、痛经等均可使用。近代江苏常熟名医陶君仁先生有柔肝饮一方，即芍药甘草汤加生麦芽。用于治疗胃痛、肝病等。更有报道用芍药甘草汤加蜈蚣，可治疗阳痿。芍药甘草的比例，原方为1：1，用量为各四两，但后世应用则比例不一，有12：l～3：l不等，如《怪疾奇方》治疗大腿疼痛，用芍药3两，甘草为l两。《魏氏家藏方》称芍药甘草汤为六半汤，即芍药6两，甘草半两。 ②芍药lO-30g枳实10-30g(《金匮要略》枳实芍药散) 应用：本方是胃肠动力剂，可用于腹中满痛，大便干秘者。大柴胡汤、四逆散均有此组合。根据仲景经验，两者用量多取等量。原方为散剂，但现代临床多用汤剂。本方可配合其他复方治疗习惯性便秘、慢性胃炎、慢性肠炎、胆囊炎、胆石症急性发作、尿道结石急性发作、肠痉挛、胃下垂、痛经等。 ③芍药12g甘草12g附子15g(《伤寒论》芍药甘草附子汤) 应用：本方主治腰腿痛而恶寒、脉沉者。对于芍药甘草汤证见精神萎靡、脉弱、脉沉者，也可用本方。笔者多用于治疗坐骨神经痛、关节痛、肿瘤疼痛、肝硬化等。 ④芍药48g当归9g川芎9g·泽泻24g白术12g茯苓12g(《金匮要略》当归芍药散作汤剂服) 应用：以腹痛、月经痛、浮肿为特点的各种妇产科疾病均可使用。泌尿道结石出现腹痛时，也可使用，不过方中的当归、川芎等用量必须加倍。 ⑤芍药18g桂枝9g或肉桂6g甘草6g生姜9片大枣12枚饴糖40ml(《伤寒论》小建中汤) 应用：本方适用于腹急痛，喜按，心悸动，舌苔薄者。本方是保肝药。笔者多用于慢性肝病，尤其是具有脚挛急、腹壁比较紧张者。赤芍、白芍均用，但用量宜大。根据汪承柏教授经验，治疗慢性肝炎、失代偿肝硬化见大量腹水、高血清胆红素者，可以大剂量使用赤芍，量至60g。