AJKD 2020 年核心课程：狼疮性肾炎治疗进展

治疗方案的选择

病例

一名有 SLE 病史的 18 岁女性被诊断为 LN IV 级。她接受了霉酚酸酯（MMF）和泼尼松治疗。在经过 2 个月稳定化验指标后，她的肾脏功能开始恶化，并出现新发高血压。在 2 周内，她的血清肌酐水平从 0.9 升至 3.5 mg/dL。现在血压为 160/90 mmHg。她一直坚持治疗。问题：以下哪些是适当的下一步处理？

（a）鉴于患者已对 MMF 无反应，她应改用静脉内环磷酰胺（CYC）

（b）检查抗磷脂抗体（APLA）滴度

（c）泼尼松每日加至 60 毫克

（d）开始利妥昔单抗治疗

对于增生性 LN（III 型或 IV 型，合并或不合并 V 型 LN）目前建议的治疗流程如下。大剂量激素 诱导期治疗药物、羟氯喹和肾脏保护措施（如控制血压、使用血管紧张素拮抗剂等）治疗 3-6 个月，如果患者病情稳定、改善、实现部分或完全临床缓解，就开始维持期治疗。

维持期治疗 12-18 个月后，完全缓解的患者在 18 个月之后药物减量，并密切关注复发迹象；维持期治疗 12-18 个月后仅部分缓解的患者，继续终生治疗，或考虑重复肾活检，明确病因、病理诊断及评估并发症，如血栓性微血管病（TMA）。

如果诱导期治疗 3-6 月期间出现病情加重，需要更换诱导方案，或者重复肾活检，明确进一步诊治。具体的诱导期、维持期及替代治疗方案如下表。

Rodger 和 Bill 都支持 MMF 作为诱导期和维持期的一线用药，因其长期副作用小，而且其药代动力学特点方便更换为其他治疗方案；至于 CYC，则更多在严重病例中考虑。

回归问题，正确答案是（b）。对于原本稳定并坚持药物治疗的患者，肾功能迅速下降并伴有新发高血压，应考虑抗磷脂抗体综合征的可能性。

抗磷脂抗体综合征的检查包括检查 APLA 滴度以及评估静脉和动脉血栓栓塞症和 TMA。

尽管 LN 可以复发，但稳定疾病 2 个月后没有肾外症状的非常严重的复发可能性较小。因此，其他答案不正确。

何时终止维持期治疗

维持治疗的最佳持续时间尚不清楚，缺少强有力的证据。在临床试验中已经研究了 12 到 36 个月的维持时间。

目前指南多基于专家意见，建议维持治疗应在达到完全临床缓解后至少 12 到 18 个月，而关于持续部分缓解的指导意见更少。如前所述，在这些情况下，可能需要重复进行肾脏活检以避免免疫抑制过度或不足。最后，某些患者可能需要无限期地继续治疗，并且应根据疾病严重程度和该个体的复发风险来考虑。

对此，Bill 认为，如果实现完全缓解 3-5 年，可以考虑逐渐停药，特别是在年轻人中；而 Rodger 更谨慎，因为 LN 是终身疾病，根据他的临床经验，长期用药的副作用好过重新经历一遍诱导治疗。

有一点，Rodger 提到，尽管他会建议患者终身用药，由于耐受性等问题很少有人会真正终身用药，而且随着未来治疗方案的变革，可能会出现更有前景的治疗方案。

参考资料：1. Update on Lupus Nephritis: Core Curriculum 2020.https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(19)31170-9/fulltext

2. 采访视频：

https://ajkdblog.org/2020/08/06/management-and-treatment-of-lupus-nephritis/策划