早读 | 太详细了！左心耳封堵常见并发症的识别与处理 GW-ICC 2019 / 开普饭

近年来左心耳封堵术在房颤卒中预防方面迅速发展，有预计在未来3-5年手术数量将呈暴发性增长，作为一个预防性手术，其安全性更应得到重视，而手术难免出现并发症。在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，宁忠平教授详细讲解了左心耳封堵术并发症的识别与处理。

左心耳封堵术并发症主要分为：

术中并发症

心包积液/填塞
导管血栓
空气栓塞

术后并发症

器械栓塞
器械血栓
周围组织影响

心包填塞

心包的弹力有限，急性心包积血达150m即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。

原因

导管操作左心耳破裂：猪尾巴导管的使用将导管操作导致左心耳破裂的发生率大大降低；

房间隔穿刺

穿刺点过后穿破左房后壁
穿刺过前损伤主动脉

封堵器刺破左心耳：

封堵器远端为开放性，如WATCHMAN如果放置过深，容易刺破；
封堵器主动固定，为倒刺刺入左心耳，左心耳壁厚薄不均，最薄处可透光，有刺穿左心耳可能，且牵拉试验时，如果牵拉过重，可能导致倒刺处拉破；
肺动脉严重扩张者，某些肺动脉压力过高者由于解剖部位贴近左心耳，在封堵伞释放后刺破了肺动脉。

临床表现

最主要表现

心输出量下降，回心血量明显减少；
吸气时收缩压下降超过10mmhg；
体征：血压低、心率快、心音遥远、颈静脉怒张；
X线：心影搏动消失、半环状透光带；
超声：心包积液、右侧房室舒张受限、下腔静脉扩张；

急救

心包穿刺

体位：平卧或半卧位
穿刺点：心尖下或心尖部内侧
带造影剂穿刺，置入猪尾管引流，量多时可以双管引流
必要时使用鱼精蛋白逆转肝素化，输注血制品(红细胞及血浆)
严重的心脏破裂需要尽快开胸手术

注：鱼精蛋白逆转为破裂较大，在充分引流后可适当使用，如仍有大量血液则不建议使用，会影响血液引流。

死亡原因

处理不当导致死亡的原因

诊断延误（主要问题）
穿孔大，心包填塞速度快
未能有效引流（X线及造影剂指引下引流）
无外科后备及时到位

手术中的预防

房间隔穿刺时,食道超声双平面观察,确保穿刺位置的准确性；
在没有确认穿刺针进入左房前严禁使用穿刺鞘进行扩张；
必须确认穿刺针进入左房后方可使用肝素抗凝；
在心耳内操作时一定要在猪尾导管的保护下透视下多角度观察鞘管与心耳壁的关系，在鞘和猪尾遇到阻力时，一定要停止操作；
注意封堵伞与输送系统头端MARK环的关系；
送入输送系统时,速度不宜过快。

避免危险操作

术中评估心包积液

最快确诊心包积液的方法是TEE；
通过尽快发现心包积液并及时采取干预措施干预血流动力学进一步恶化尤为重要；
快速的血容量降低可以明显导致舒张期右房及右室游离壁塌陷。

术中导管血栓形成

手术器械相关血栓形成预防

常规术前华法林抗凝治疗；
术前食道超声或CT排除左心房、左心耳血栓；
术中规范抗凝(肝素、ACT监测)，确保ACT在250-350之间；
加强鞘管的冲洗、术中肝素盐水灌注；
避免器械滞留左房时间过长；
一旦发现疑似血栓时,应即刻从导管中抽吸血栓。避免向前冲洗。

空气栓塞

预防措施

严格按照程序中洗鞘管；
撤出鞘管时防止动作过快，形成负压；
发现气栓及时吸出，千万不能向鞘管内推注液体；
如果空气已经进入左心系统，密切关注监护仪，观察有无ST段太高，或室性心律失常；
透视送伞。

器械脱落栓塞

封堵器脱落是非常少见的并发症（WM 0.2%-0.4%，ACP1%），随着血流大多数封堵器会进入主动脉，少数封堵器可能会卡在二尖瓣、左室肌小梁、主动脉瓣，一旦发生,会造成左室射血分数下降，严重的发生急性心衰、心脏和主动脉破裂，造成死亡。

原因-器械释放未达到PASS原则

位置：器械突出不超过1/3；
牵拉试验稳定；
超声各角度压缩比10-30%；
残余漏不超过5mm。

术中左房压末达到10mmHg，造成器选择过小。

处置方法

瓶盖式

重心靠外，内盘有张力，脱落概率高

盘盖的直径明显较大

外盘不透血，危险较大

脱落后不易进入主动脉

临床后果严重

瓶塞式

重心内置，张力小，脱落概率低

器械直径较小脱落后比较容易进入主动脉

外膜透血，危险较低

多数可以经过介入取出

手术器械：圈套器(型号:-15)、导丝(型号:RF*GA32263M长泥鳅导丝)、血管鞘组(商品名: Radifocus/型号:A40K10cQ)、血管鞘组(16~18Fr)'鹅颈'式抓捕器套件(型号:GN3500)导丝(商品名difocus Guide Wire M/型号:GA35153)

备台：杂交手术室，DSA常规+外科

相关人员：麻醉科、普外科、心胸外科、血管外科等封堵器已经钩啮在瓣膜等重要解剖结构上，外科手术取出。

另外，准备冰盐水。