de winter综合征:是什么?为什么?怎么办?|细说心电图①
先来看一份心电图，您认为下面八个心肌梗死病人的心电图中，提示de winter综合征心电图改变的有哪些？
一、是什么？
1、de winter综合征怎么来的？
2008年荷兰鹿特丹心内科医生de Winter等人通过回顾其心脏中心1532例左前降支（LAD）近段闭塞的急性冠脉综合征心电图发现，其中有30例并未出现典型ST段抬高的心肌梗死（STEMI）超急性期ECG表现模式。作者将这一发现，以Letter的形式发表在《新英格兰医学杂志》。上图中的8例心电图即当年de Winter文章中所提供的，即上面投票的正确答案为8例患者全部都是de Winter综合征心电图改变。
虽然de Winter发表的既非个案报道、也非论著，但大牌杂志的号召力使得这一心电现象迅速为人所知，相关文献报道逐年增多，并理所当然的被业界称为de winter综合征、de winter-T波改变，成为近年来为数不多的以人名命名的疾病。或许，这种心电图改变在许多心电图和心内科医生眼中都似曾相似，但只有那些善于总结发表的作者才能占得头功。
对“非常规”现象的视而不见和缺乏深入挖掘的精神，是医学界迄今都缺乏国人首先发现某类疾病的根源所在。
2、de winter综合征心电图表现？
与de winter综合征相关的心电图特点为：①胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
Verouden及de Winter等人随后将这种心电图改变总结成论文发表，结果提示de Winter约占ACS患者的2.0％。平均心电图记录时间为症状发作后1.5小时。急诊冠脉造影均未发现明显左主干病变，约2/3患者为前降支单支病变。犯罪病变均在前降支近段，86％患者术前LAD血流为TIMI 0-1级，急诊PCI术后该ECG现象消失。
与ST段抬高型急性前壁心梗患者相比，有此ECG表现的患者更年轻、多为男性及患有高胆固醇血症。由于临床医师对此ECG往往认识不足，导致诊治时间延误。
典型de winter综合征心电图
典型de winter综合征心电图
典型de winter综合征心电图
3、de winter综合征心电图一定不动态演变吗？
de winter综合征心电图改变被认为是一种“超急性期”改变，但超急性期这一说法往往对应于STEMI患者早期的T波高尖。同样为左前降支完全闭塞，de Winter综合征不但有T波高尖改变，还伴有ST段上斜型压低，早期观点认为，这种改变是静态的，可直接进展为透壁心肌梗死，基本不会动态演变为STEMI。
随着病例报道的增多，我们发现，de winter综合征其实也可以演变为STEMI，究竟这类患者应该视为STEMI的早期改变，亦或是一种特殊类型的急性冠脉综合征，很难给出确切定义，但无论de winter综合征与STEMI的关系如何，临床都应将其视为STEMI的“等危心电图（STEMI equivalent）”。
究竟有多少比例的de winter综合征可以进展为STEMI目前只能靠临床观察，很难通过研究去证实，原因有二：①de winter综合征比较少见，大样本的研究费时费力，若急诊PCI及时进行，心电图可能来不及演变便已恢复正常；②现已经明确de winter综合征是前降支近端闭塞所致，是一种需要紧急处理的、致命的心肌梗死，临床凡遇到此类患者，首要任务是今早开通血管，而非听之任之观察其是否演变。
一例进展为前壁STEMI的de Winter综合征：V3-6导联仍可见残留ST段上斜型下移，但V1-2、I、aVL导联已可见ST段抬高，伴下壁导联镜像改变
4、de winter综合征心电图的鉴别诊断有哪些？
①与急性心肌梗死的超急期ST-T改变相鉴别：超急期的心电图特征性改变为胸前导联T波高大，可以不对称，基底部宽。它是冠状动脉闭塞时的早期改变，随着心肌缺血损伤的加重，最终演变为STEMI。
②与心率增快时的ST段上斜型压低相鉴别：心率增快（如平板运动试验时）常常出现ST段上斜型压低，目前认为与心房复极有关，且并不存在心肌缺血。心电图上两者最简单、重要的鉴别点就是de Winter ST-T改变是在心率并不增快的时候出现。
③与高钾血症相鉴别：高钾血症患者主要表现为基底窄且对称、高尖的T波，但不伴有ST段上斜型压低的表现，结合患者胸痛症状、心肌损伤标志物检查，鉴别不难。
高钾血症心电图改变
二、为什么？
关于de Winter ST-T改变的确切机制目前尚没有一种令人满意的解释；笔者推测ST段改变与T波高尖可能与心肌损伤时细胞膜内外钾离子水平变化、缺血心肌顿抑有关。
三、怎么办？
1、de winter综合征按照非ST段抬高型心肌梗死处理吗？
由于de winter综合征的ST段是压低为主，但造影结果多提示为前降支单一血管病变，且为近端完全或次全闭塞，与非ST段抬高型心肌梗死的血管病变特点不相符，所以也不能归为非ST段抬高型ACS。这种心电图表现是由于左前降支完全闭塞或者次全闭塞所致，必须行急诊冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，挽救存活心肌。
2、如果按ST段抬高型心肌梗死处理，可以溶栓吗？
前面提到了de winter综合征不能按照非ST段抬高型心肌梗死进行单纯抗栓治疗，而应该效仿STEMI进行积极的介入治疗以挽救坏死心肌。既然此类患者是STEMI的“等危心电图”，那么是否可以溶栓呢？
笔者认为，目前心肌梗死溶栓指征主要是根据ST段抬高幅度、是否新发完全性左束支阻滞来定义的，de winter综合征虽然是前将支近端完全或次全闭塞，但心电图并无符合溶栓治疗适应症。理论上而言，溶栓治疗可能有治疗效果，但现阶段仍为“超适应症”用药。纵观近年来国内外STEMI指南里面，也未提及这类患者，因此，de winter综合征一种特殊的心电图表现，但并非是一个特殊的疾病。
四、小结
①de Winter综合征可能是STEMI的早期改变，也可能是一种特殊类型的ACS心电图表现。
②de Winter综合征或de WinterST-T改变不能归为非ST段抬高型ACS，但应视为STEMI等危急心电图。
③de Winter综合征或de Winter ST-T改变心电图必须按照STEMI进行处理，急诊介入治疗二者均适用，溶栓治疗现阶段没有适应症。
④在介入治疗遍地开花的阶段，急诊PCI并非de Winter综合征治疗的瓶颈，其诊治关键在于重在早期识别：在没有心动过速的情况下，胸痛患者若出现ST段上斜型压低伴T波高尖，应警惕de Winter综合征可能，并及时开通冠脉介入治疗绿色通道。
五、预告