【疑难攻坚】血象正常仍发热，罕见方证一剂知

首诊医案

杨某某 男 46岁

时间

2019年3月21日

主诉

发热3天

刻下

头痛，周身倦怠，干哕，困倦思睡。怕冷，怕热，汗出，汗后不凉，汗后热不退。口干口苦，饮不多，饮温，纳差，腹部不痛不胀，腹不凉，偶尔肠鸣，大便2-3日1行，大便不干。小便频，小便色黄泡沫多，夜尿2-3行。心慌胸闷，眠不安，梦多。

查体

脉浮滑，舌紫红嫩、质厚，苔白腻满布，下睑淡白边红鲜，结膜充血，面色潮红，耳廓热，额温，手热，腹满膨隆，下肢血络。

检验检查

2019年3月19日于肇庆市中医院行头颅CT:垂体瘤术后改变；WBC:10.4×10^9 /L。昨日复查血象正常，但患者仍有发热，流感病毒筛查阴性。

既往史

发现糖尿病5年，使用胰岛素及口服二甲双胍；垂体瘤病史，2004年于中山三院行垂体瘤手术切除，2005年垂体瘤复发，行第二次手术，并于南方医院放疗，现服用激素（具体不详）。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴里虚，水饮，伤血，血少轻证

阳明里热，里结，外热，水热

表上风寒不解，营血在表上既不能防御温煦，又不能濡养，这种情况似乎阳旦法度用得很频繁。但是患者里面的阳明层面结热很重，已经不能用阳旦的法度了，“桂枝下咽，阳盛立弊”就说的是这种患者。用上桂枝法这个患者马上就会里热攻冲，会出现脑部不舒服的感觉，所以首先排除阳旦法。

这个患者最主要的病机是太阳与阳明合病。基础病机中，伤血和血少是可以被伤营所约分的；而里虚和水饮也可以被约分，以为结热燥的攻冲就可以导致胃津亏虚，不能濡养肠道则便干便难，不能上乘则口干口苦，不能制化下焦则小便频。

大家想用什么方？理由是什么？

越婢汤？患者表寒困束而伴有津液外泄，是溢饮+中风=风水，而且是偏实性的风水，所以用麻黄配石膏法；里位存在胃虚而有饮的层面，用生姜甘草汤方干对治。

麻黄配石膏对治偏实的风水是对的，但是生姜甘草汤方干不对。患者是胃津虚，阳明结热突出灼伤了胃津，用上生姜甘草汤方干阳明结热更盛。因此患者太阴层面的基础病机，是由阳明引起的，所以是太阳与阳明合病，而不算少阳层面。

千金时病表里大热方？

方向是对的，但是，这个方是不是一派攻邪的药，对津血的顾护不足？对患者下睑淡白、舌嫩等津血不足的情况会照顾不到？所以答案是……

处方

①  千金阳毒解肌汤×1剂

大青 黄芩 栀子 知母 芒硝（各三两） 麻黄（四两） 元参（六两） 石膏 生葛根（各八两） 生地黄（切，一升）

②  千金竹叶麻黄汤

服药方法：6小时内分2次服完1剂，若热不退可1天内服2剂。热退后根据津血状态用千金竹叶麻黄汤。

刘医生按语

让我们来比较一下千金阳毒解肌汤和千金时病表里大热方：

结合此案，患者津血的不足是客观存在的（下睑半淡白、舌嫩），且出现了身倦等阳明层面的血痹，故而选择能兼顾津血不足的千金阳毒解肌汤。

今日所获

千金阳毒解肌汤=千金时病表里大热方+养益津血的阳明药。

声明：文中学术内容由许家栋老师审核；部分讲解和讨论内容并非现场实录，为整理时便于学员理解而添加的内容。

整理：欧志穗、刘畅

编辑：颜国进

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