证候的病机要素及其关系

到这里,我们更加清楚了症状和证候的关系是病机的逻辑关系,“辨症求机”思维是从症状到证候的逻辑途径,没有“辨症求机”,症状只是症状,不可能有证候。“辨症求机”是“谨守病机,各司其属”的临床化过程,通过逐一分析症状内涵的病机要素,比较各要素的关系,实现从症状到证候的过渡。因此,了解证候病机的要素及其关系,是“知犯何逆”的理论前提。

分析《素问·至真要大论》病机十九条,我们发现病机的构成有三大要素:病邪、病位、病性。病位有肝、肾、肺、脾、心、下、上,病邪有火、湿、风,病性有热、寒。“诸痛痒疮,皆属于心”是病机的病位说明,“诸禁鼓慄,如丧神守,皆属于火”是病机的病邪说明;“诸胀腹大,皆属于热”是病机的病性说明。

病机十九条所论述的症状和病邪、病位、病性的联系,是以“皆属于某”为基准的多方位、多角度联系,即以五运六气等自然生存关系为客观的动态联系。《至真要大论》没有设置病机的理论标准,要求“谨候气宜,无失病机”、“审察病机,无失气宜”,结合自然胜复、因应生克的天地气交、气化规律,客观地求之、责之。这就告诉我们,“辨症求机”的精髓在客观求实、求实,没有机械僵化的标准,运用于临床,不仅要明白“诸痉项强,皆属于湿”,也要知道“欲作刚痉”的葛根汤主之,“痉为病”可与大承气汤等,还应该知道,湿为脾之本气,肝克脾,脾克肾,心生脾,脾生肺的五藏因应规律,湿既可能从外而来,也可能自内而生,与自然气交、气化和个人生活相关联。

到了《伤寒论杂病论》,病机要素有了新的发展,增加了病种、病形和病势。张仲景明确提出,“辨症求机”包括辨太阳病、辨阳明病等的病种之辨、“见肝之病,知肝传脾”的病势之辨(《金匮要略·藏腑结论先后病脉证第一》)和热入是“作结胸”(水热互结,水有形)还是“作痞”(无形热邪,热无形)的病形之辨(《伤寒论》131条),完善了临床证候的病机内容。

我们需要明确的是,病机要素的病形,不是显微镜下的形,而是中医理论中的形。中医理论的形,不是看得见、摸得着的感官感知之形,而是多维联系条件下,生命气化活动为内容的生命之形。有形无形相对存在,相互转化,无形可以变为有形,有形可散于无形。无形者气,流行内外,敷布上下,动大于静;有形者血,有规束之道,有藏纳之位,静大于动。六淫大多无形,痰瘀水饮大多有形,一般无形之病初起轻浅而易治,虽多疾而速,但易于扭转截断,能够速效;有形之病起手就顽重而难愈,虽缓而稳,但难以遏制病势,根治较难。外感病多无形,内伤病常有形,若无形之邪与有形之质狼狈为奸,容易形成窠臼,盘踞生根。但外感也有有形之变,因有形而有轻重之别,如太阳病之蓄水,为有形之水蓄积,但气化则能行,故易出;蓄血之有形,为瘀热结积,在经络血脉,有依附之地,故难消。病形在《伤寒论》中是十分重要的病机要素,太阳病篇的蓄血、蓄水、结胸、饮邪,需要有形之辨,阳明病腑证有形燥屎更是证候病机的决定性因素。

中医的病机理论,发展到《伤寒论》,病机要素增加到了六个-病位、病邪、病性、病种、病形、病势。从理论上讲,证候病机内涵了这六个病机要素,病邪、病位、病性为基础,病种、病形、病势为导向;临床来看,无论何时何地何人的证候病机,都不外由这六个病机要素构成,实际的病机要素性质,实际的病机要素关系,便形成实际的证候病机。病机要素是一定的,但具体的性质是不定的。病位在表在里、在藏在府,病邪是湿是燥、是痰是瘀,病性是寒是热、是虚是实,病种是外感还是内伤,病形是有形还是无形,病势是传变还是向愈,需要对就诊病人的临床症状群的“辨症求机”才能确定

“辨症求机”要形成证候病机判断,除了病机要素的分析,还需要病机要素关系的综合比较。相同的病机要素,存在多样的关系,大致可以分为两类:一类是不同病机要素之间的关系,如病邪作用病位发生不同的病性变化,就形成不同的病种,有着不同的病形,存在不同的病势。外感病、内伤病,就是不同病机要素关系反映。如风寒袭表、营卫失和,是病位要素、病邪要素和病性要素在一定时空条件下形成的关系,论治既要考虑病位、病邪和病性的具体性质,还要考虑三者之间的具体关系,才能形成证候病机判断,确定是桂枝汤主之,还是桂枝加葛根汤主之,还是桂枝加附子汤主之等等。

一类是同一病机要素本身的关系,即相同要素内的不同性质的病机之间的关系。同一病机要素有着不同性质的内容,这些内容的临床表现,错综复杂,很少是单一的、线性的,这在病位、病邪、病性的要素最为突出。病位有表里、有藏腑、有气血等等,可能同病,同病的不同病位,就有先后的关系、轻重的关系、缓急的关系,表急治表,里急治里,表里都急则表里同治;也可能是表病里不病,腑病藏不病,气病血不病,那就存在“已病”与“未病”的关系,辨已病而知未病,就能防患于未然。再如病邪,六淫外感的病邪关系就很复杂,常常是多种病邪相兼为患,风寒暑湿燥火的有无,是风寒相兼、风热相兼、风热湿相兼,还是湿热温毒混杂为患,瘟疫热毒混杂为患,彼此的轻重,相兼的多少,就是病邪关系之辨的重要内容,关系清楚了,当泻之则泻之,当汗之则汗之,就不会把“先表后里”教条化。病性的相兼就更常见了,寒热错杂、虚实错杂,有标本之异,有多少不同,温情补泻君臣佐使,热之当热,寒之当寒,补之当补,泻之当泻,就取决于病性的关系之辨。病机要素之辨,只是临床“辨症求机”的第一步,证候病机的结论,病机要素关系之辨也十分重要,辨清楚了病机要素关系,“随证治之”才能丝丝入扣,成为“上工”。

病机要素关系是多样的,各病机要素之间的标本、错杂、格拒、亡竭、主次等关系可能发生在不同病位、不同病性、不同病邪,也可能发生在同一病性、同一病邪、同一病位,如果没有“辨症求机”的综合,证候病机的结论可能失真。

病机的层次高低反映临床距离的远近,但并不不反应临床意义的大小。中医学理论,是自然客观的生命理论,中医的临床,是以活生生的人为实际对象的临床,无论是藏腑阴阳,还是方药性味,理论和临床具有客观同一性,也就是说,任何理论都可以直接运用于临床。如五运六气学说是中医理论的顶尖学说,它不以具体的病机要素作为研究对象,但却从宇宙时空演变规律中认识疾病,把风火湿燥寒的过与不及的动态变化,具体到不同的时间、不同空间中的具体的人,故通过运气分析就可以把握证候病机。《素问·六节藏象论》:“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工。”学习好经典理论,是“辨症求机”的可靠保证。

——黄开泰

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