神经外科手术入路丨前交通动脉瘤的眶上入路开颅术
既往回顾
神经外科手术入路丨前交通动脉瘤的眶上入路开颅术
近二十年来我们把眶上入路开颅术一直作为前交通动脉瘤的标准术式，寻找该入路更垂直进入方式，从而避免脑组织的牵拉损伤[5，6]。现已证实，术式是安全有效的。
典型适应证
■前交通动脉瘤
■A1动脉瘤
解剖标志
■额窦
■颧骨
■眼眶脊
■额神经
■眼眶顶
■嗅球
■大脑纵裂
体位和皮肤切口
在气管插管诱导麻醉之后，对于所有分级较好的蛛网膜下隙出血患者应立即行椎管置管外引流；而对于WFNS 分级Ⅳ级或Ⅴ级的患者行脑室穿刺外引流。
患者取仰卧位，头向手术部位对侧旋转45°（图1）。所有的前交通动脉瘤即从A1供血优势侧进入。A1供血优势侧入颅使我们可以在最低限度解剖处理毗邻脑组织的情况下控制动脉瘤。初始旋转45°只是一个平均值。有时手术中也要求更外侧或更前方视野。通过倾斜手术台可以在术中精细调整头部旋转度。患者的颈部适度过伸，从而在前颅窝的水平面和垂直平面之间形成10°~20°角。这种体位可使眶额部皮质远离眼眶顶部，从而最大限度地减少大脑损伤。头部旋转45°时，通常不必用缓冲垫来支撑同侧肩部。对于颈椎退行性病变和活动受限的某些患者，可能需要肩部支撑。
图1 体位：头部旋转大约45°，适度过伸。
头固定在Mayfield头架上，头架应尽可能保持水平位。在调整和平衡手术显微镜的过程中，应该注意将物镜的中线设置在与垂线成20°的角的位置。这个位置使得在眶上入路开颅术所需的整个活动范围内显微操作变得更加容易。
尽管可以选择做眉弓上切口，但我们推荐采用沿额颞部发际的皮缘做切口。皮肤切口开始于耳屏前1cm处，略高于颧弓。在仔细切开皮肤和帽状腱膜后，可见颞筋膜包裹的颞浅动脉。如有必要可将额叶或顶叶分支动脉分离，近心端使用小血管夹夹闭。头皮切口延长至额中线。
软组织剥离
轻缓抬起和翻转皮瓣。在颞筋膜和颞肌腱膜之间的分界面进行剥离。眼眶上脂肪垫必须和头皮瓣一起翻转，以防止损伤面神经的额支。将颞肌在眶缘上的前方附着和颞线的前面进行锐性切开。然后将颞肌与下方骨组剥离开并用帽状腱膜钩向后牵拉（图2）。对于局限性开颅术，颞肌完全不必过多移动。然后用钝的骨膜剥离器从眶骨膜上剥离开颞肌的眶上和外侧缘。在这一阶段，要注意保护额神经，因为在这种开颅术中它将在内侧面环绕眼眶缘转动。有时可能需要将额神经从其走行的骨槽或骨道移开。
眶上入路开颅术
我们通过两个钻孔进行开颅手术。初始钻孔对应的位点在额颧骨的接合处，相当于翼点开颅术的关键孔位置。钻孔的方向朝向眼眶，使眼眶和前颅窝可以经过这一个骨孔打开（见图2） 。第二个骨孔位于眶上缘骨窗中间位置的上面。用钝头剥离器将硬脑膜与眼眶顶和凸面分开。然后用开颅器使两个钻孔沿着之前设计的开颅术轮廓连接（图3）。用一把小骨锯切开侧面和上方眼眶缘。要用小舌板保护好硬脑膜和眶骨膜。向眶外侧缘切开颅骨并延伸到侧面的骨孔，在中间的骨孔部位，眼眶顶切割位置必须尽可能的低。用一个小钻孔器或者金刚石钻通过中间的骨孔打开中部眼眶顶的后方。在侧部的钻孔，使用一个小钻孔器将眼眶顶沿翼点切开3~4cm的深度。然后抬高骨皮瓣，在内侧和外侧眼眶顶切口之间使眼眶顶折断。应该注意断裂的骨折线尽可能的远。我们不提倡在骨瓣被翻转后用破坏骨头的方式切除残余眼眶顶。在这种情况下，眼眶顶必须用异物重建，以防止眼眶顶不稳定导致的眼球内陷或搏动性眼球突出。
图2 前部颞肌的剥离。通过两个钻孔行眶上入路开颅手术。外侧钻孔位于眶颧部相当于翼点开颅的关键孔位置。而眶上入路开颅术的钻孔轴线更指向眼眶，以使得将前颅窝和眼眶同时打开。
图3 使用开颅器通过额骨将两个钻孔连接。用小锯切割内侧和外侧眼眶缘。外侧骨向下切割一直延伸到外侧的骨孔。通过使用锯或钻孔器将眼眶顶的内侧和外侧切割开，然后抬高骨瓣，眼眶顶的骨折线尽可能对应眼眶的顶点。
硬脑膜的开放和入路
以弧线的形式硬脑膜瓣并翻向基底部。硬脑膜的切口不跨过大脑外侧裂。硬脑膜打开后，大约50~100mL的脑脊液通过椎管释放或脑室外引流排出。将额眶部的大脑皮质轻轻抬起。这时，可见大脑外侧裂的中间部分。沿着大脑外侧裂中间仔细分离到颈内动脉分叉（图4）。然后将大脑直回的后下方与视交叉分离，大脑前动脉A1段通常也在此时被控制。下一个关键步骤是分离纵裂组织。通过使用显微钩打开表面的蛛网膜层。更深层的半球内蛛网膜粘连通过类似于分离外侧裂的方法使用双极电凝逐渐分离。在这个阶段必须考虑动脉瘤瘤顶的大致投影。此时直回的后部已经完全分离并移动，从而接近A1-A2接合部和前交通动脉。通过使用小脑压板稳定显露。为了防止损伤额眶部皮层，在骨窗的外侧和内侧边缘用卷曲的脑棉片支持脑组织减轻额叶皮层的压力。有时动脉瘤基底部的投影在两边大脑半球间呈不对称分布，在这种情况下，一般要切除部分直回以便显露。然而，嗅神经束中间的直回要尽量减少切除。
图4 打开硬脑膜，显露大脑外侧裂中央部分，同样显露视交叉上环池和纵裂。
关颅
标准的水密方式关闭硬脑膜。眶骨膜偶尔在眶骨顶切开时受损。为了防止眼眶脂肪突出，眶骨膜断裂应立即用缝合线修复缝合。眶上入路开颅时，如果打开了额窦开口，开口需取颞肌的肌肉移植物填塞，我们不建议用眶上开颅的带蒂的骨膜瓣，因为它有干扰眼睑和眉毛运动的风险。骨瓣重新复位，并通过钛夹加固。颞肌在颞肌线处重新附着，为此在骨瓣钻2个孔，肌肉用双3-0缝合线缝合。
缺点和并发症
■硬脑膜和眶周的裂伤
■额神经损伤
■由于额窦堵塞不足和硬脑膜的关闭不彻底导致脑脊液漏
■眼眶内容物的压力性损伤
本文节选自《动脉瘤显微外科治疗：图示与病例》