中医学的思想原则
中国中医药报2010-03-10
□ 严世芸 上海中医药大学
近年来，中医学术界对于“和”的探讨逐渐增多，诸如《中医“和”论》、《从<黄帝内经>之“和”解读人文理念》、《“和合”是<内经>理论体系的核心思想》、《<伤寒论>“和”思想探析》等文章，这是一个良好的开端。笔者认为， “和”确是中医学界值得进一步深入探讨研究的一个重要学术问题。
“和”是传统文化哲学思想的理念
“和”是中国传统文化中颇具特征性的哲学思想，是中华文化的精髓，它贯穿于万物中，许多古籍中都已有论述，从而成为中华民族固有的价值观念和崇高理念，渗透于我国百姓的生活工作、人际交往、处世乃至国家政事等各个方面。其表现在人与自然的关系上——“天人和谐”；表现在人与人的关系上——“和睦相处”、“君子和而不同”；表现在人与社会的关系上——“和群济众”；表现在国家的关系上——“协和万邦”等方面。
万物和谐
“和”在古代哲学中可上溯到《周易》和《尚书》。《周易》用“和”来解释自然界的和谐，认为世界和天地万物是有序的；阴阳和谐是万物生成发展的原因，如果阴阳互补、和谐，则万物协调兴旺；反之，则丘峦崩摧、地震海啸会招灾致祸；阴阳和谐并非静止不变，而是一个不断更新发展的动态过程。
《周易》以其独特的思辨哲学阐明宇宙是一个处在不断运动、变化着的和谐的生命统一体，而“和”就是核心精神。
春秋战国时期的儒家、道家、墨家等哲学流派，均将“和”注入自己的思想理念中。老子的《道德经》以“和”为核心内涵，阐述了宇宙的自然哲学。由道产生的万物存在于阴阳二气之中，虽然体、用有异，然阴阳互相融合，处在“和”的统一状态中，即使二气不断运动和转化，这种相对应、相反的性质，也表现为一种“和”的境界。
天人和谐
老子说：“人法地，地法天，天法道，道法自然”，《庄子》说“天地与我并生，万物与我为一”，主张顺从自然，以求天地万物与我为一的境界。
人之生亦赖于这种天地之“和”。《管子》言：“凡人之生也，天出其精，地出其形，合此以为人，和乃生，不和不生。”意为天精地形和合为人。
汉儒董仲舒亦强调“循天之道”，指出人必须遵循自然法则而谋求中和。养生者必须循天之道，养生必须“循天地之道”不失中和，以达到天人之和谐。
《春秋繁露》论述人与天地万物的关系，强调“人气调和”，若“乘阴阳之资，以任其所为，故为恶愆人力而功伤，名自过也。”指出民和则德泽万物，民乖则危及生态，这是天人和谐中的重要课题，值得深思。
社会与人际和谐
古人早已认识到社会和谐的重要性，为适应和改善生存环境，聚族而居，和谐相处。孔子强调人际相处应“礼之用，和为贵”。在中华文明的历史进程中，古代和谐思想对于维护社会稳定，增强民族凝聚力，至关重要。
道家同样主张社会安和，强调人道应效法天道“损有余，而补不足”，通过公正和知足来建立和谐，从而达到“甘其食，美其服，安其居，乐其俗”的人类理想社会。老子意识到“和”字乃亲情之本：“六亲不和，安有孝慈？”持“和”高过亲情，这个提法是深意内寓。
心身和谐
道家重视人体自我调适和内心和谐，认为修道者要做到“致虚极，守静笃”，主张清静无为以达到人体心身和谐。和谐，方能以豁达的心胸与平和的心态去看待一切。
宋代理学家周敦颐认为：“诚则自然，自然则无为，无为则无欲，无欲则身心平和”，强调诚、静、无欲是导致人体心身平和的前提，宋儒参以道家“无为”之治的哲理，然其核心和归宿仍在“和”上。
数千年来“和”的哲理深入人心，并逐渐积淀为一种中华民族文化心理结构，甚至浸淫于世俗文化之中，其对国人的思维、行为有着极大的导向作用。
“和”贯穿于中医学思想的始终
孕育脱胎于中国传统文化的中医学，无论是《黄帝内经》，还是历代医家学术思想和理论，都渗透了“和”的理念。“和”已成为中医学的思想原则之一。《内经》实际是先秦时期医学的精华，其中关于“和”的论述与传统文化思想一脉相承，更是“和”的思想在医学方面的具体体现。《素问》中“和”出现79次；《灵枢》中“和”出现74次，如“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度”；将和提高到“圣度”的地位。认为凡病皆由“不和”致之，治疗当“和”以所宜，令其条达，而致和平，最终令人体达到和谐、和合、中和，从而确立中医学的思想原则。
在《伤寒论》和《金匮要略》中,“和”字约出现81次，不仅概括了张仲景对人体生理病理的认识，也是张仲景学术思想的核心之一。《金匮要略》提出“若五脏元真通畅，人即安和”说明人体正气充盛，五脏六腑营卫气血相互协调，就能维持稳定的内环境而处于“安和”状态。
人与天地自然之“和”
“天人合一”、“天人相应”思想是我国传统文化的一个核心思想,揭示人与自然的统一关系,其基点在强调天、地、人的和谐发展。人必须亲和自然规律，不违背，不逆转，从中体现和义。《内经》重视自然环境之间的密切联系，四时寒来暑往，其气的变化有生长收藏之规律，人体亦然。
人必须与天地自然、四时节气相和，并据此提出了“人与天地相应”的观点。历代医家颇多秉循经旨者，如刘完素用药强调顺时令而调阴阳；李东垣认为必须考虑到四时的生长化收藏；清医家程钟龄则提出：用药而失四时寒热温凉之宜，乃医家之大误等。
人体整体之“和”
人体是一个大系统，各系统都有自己的独特功能。于此，“和”的内涵是指各不同系统之间、系统内部要素之间的和谐、协同、协调的关系，而“和合”是协调人体各组织器官达成和谐的目的，以共同完成正常的生理活动。
五脏之间存在生克制化的关系，并体现在运动之中。在人体气机运动方式上，医家重视“脾胃中和之气”而强调脾升胃降，故脾胃为气机运动的枢纽，肝气升于左，肺气降于右，同为人体气机运动的重要机制。升降相因，在运动中体现着克制。一旦任何一脏一腑的生理功能异常，则会破坏整个机体的和谐状态，累及其他脏腑并出现相应的症状。
人的心身是统一的，身，指形体、躯体，心，指心灵、心理、精神。身心关系，包含着形与神的关系、躯体与心灵（心理）、生理需求与心理需求（亦称精神需要）的关系。总之，“和”乃《内经》的核心理念，它对中医学的产生、发展以及临床实践起着重要的指导作用。
“和”是精气神生命观的
重要思想内核
古代哲学家认为气和精是物质的，并相互转化，神是精气所表现，也指事物玄妙的变化。万物由气化生，气也充满形体。
精与气的关系密切，精气于人的作用，如王充指出“人所以生者，精气也，死而精气灭。能为精气者，血脉也，人死血脉竭，竭而精气灭，灭而形体朽，朽而成灰土。”展示了精气在人体生命活动中的重要性。
同时，古人在论述生命的玄妙变化中还认识到神的重要性，《易·系辞上》：“阴阳不测之谓神”，并注：“神也者，变化之极，妙万物而为言，不可形诘者也。”其与医学结合后形成医学理论上的生命观，并对人体生理、病理理论，乃至养生、诊断、治疗等方面都起着主导作用。由此成为中医基本理论的核心，而“和”的思想贯穿这一理论始终。
天地精气的和合孕育生命
天地阴阳二气交感，孕育天地间生灵，说明阴阳两精的和谐交融是生命产生的根本。
《内经》传承古代哲学思想，指出自然万物皆有生命，源于天地阴阳的运动变化，人类生命也是天地演化的产物。《素问》对于复杂的生命起源解释为：“故在天为气，在地成形，形气相感而化生万物矣。”其中“天地形气相感”是对生命起源学说的高度概括。认为天地为生命的形成创造了条件，人在天地阴阳的和谐交互下孕育生息。并从医学角度对人类生命起源作了讨论，认为生命来源于父母之精的结合。生命的孕育和产生必须依靠父母先天精气和合及阴阳的调和，侧重在一个“和”字。
《素问》认为，如果“六气五类，有相胜制”，则可导致某些生物“胎孕不育，治之不全”，即运气的变化，影响这些生物的阴阳精气的和合，从而出现不孕不育。
人体生命过程在于精气神的和谐
精气神分别代表着生命的本源和物质基础，生命活动的动力，在生命活动中，精气神密切相关，缺一不可。精是其化生的物质基础，而精的化生又赖气化活动；精为神之根，神为精之主，“神”由精气所生，精气是产生神的物质基础。人的生长壮老也基于精气神和谐，三者缺一不可。
医家常合称“精气”，《内经》所论“精气”具有很广泛的涵义，它包含“天地之精气”、“水谷之精气”和“脏腑之精气”，《素问》认为：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气，气和而生，津液相成，神乃自生，”分别从先后天角度讨论了“神”的产生。精气神是生命的基本要素。同时也说明人体之气和谐有序，生理功能才能正常运转，人的精与神方能旺盛，人体才能维持健康。即精气神和谐则人体正常，健康的保证仍然关键在“和”。
《素问》的“血者，神气也。”《灵枢》的“血脉和则精神乃居”、“血气以和”、“血气和调”，都说明精气血气调和，是神产生和保持正常状态的重要基础。气血失其和调畅达，是产生各种疾病的主要机制。
精气神的和谐主宰着人体的整个生长发育、生殖、衰老过程，精能生气，气能生神，养生先应保其精，精满则气壮，气壮则神旺，神旺则身健，身健而少病。
精气神和谐是五脏功能正常的保证
精气神与五脏关系同样需要和谐，如《素问》表述，来自水谷之精气的营气，因其精专柔顺，乃能“和调”于五脏，洒陈于六腑，而入于脉，灌溉五脏六腑，濡养全身。另一方面，精、气、神的化生、储藏及运行，又需五脏来主持完成，精气神是维持脏腑、经络、四肢、官窍功能活动的物质基础，脏、腑、气、血、津液、形体、官窍之间及其与外界环境维持相对协调平和，人体健康；整体统一性遭到破坏，则易产生疾病。
善养生者保持精气神的安宁和谐，如《素问》“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去……恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来，是以志闲而少欲，心安而不惧。……”精神安康要遵循阴阳变化的法则，让后天的生活习俗、锻炼形式和合于先天阴阳之道，方能保持形体健旺，精神安和宁静，体内真气亦和顺，疾病就不会发生。
“和”是中医治疗思想的集中体现
“和”不仅指导中医生理观，同时也贯穿于病理和治疗原则中。《内经》根据疾病的基本原因，视调整人体阴阳五行的太过和不及为首务，提出“因而和之，是谓圣度”，“法于阴阳，和于术数”。同时还强调须掌握天之五气、人之五脏生克规律：“必先五胜，疏其血气，令其条达，而致和平”。将恢复机体的平和状态、勿太过与不及，作为疾病治疗调节之法度。
《灵枢》提出，阴盛而阳虚，先补其阳，后“泻其阴而和之”；阴虚而阳盛，先补其阴，后“泻其阳而和之”，达到阴阳平和。失和是人体疾病产生的根本原因，扭转失和的状态，将人体恢复到阴阳气血调和，并与环境和谐相处的健康状态，当是治疗疾病的关键。对于阴阳、脏腑、气血的失和，则要求偏倾者求其平，盈亏者求其匀，相争者求其和，逆乱者求其顺，突出了求“和”的主题。
和谐脏腑也是《内经》治疗原则的又一个方面。藏象理论强调各脏腑之间必须保持相互资生、相互制约的关系，资生与制约在于补不足损有余，目的是使各脏腑之间保持和谐。五气、五脏胜复，导致脏气偏颇失和，治疗当抑有余，补不足，协调脏腑，维持平和。
张仲景在《金匮要略》中也以“和”来描述人体的正常生理状态，如“身和，汗自出，为人腑即愈”，“不和”乃为人体的病理状态。把“和”与“不和”作为审视疾病转归的基本依据； “和则愈，不和则不愈”。仲景的组方法度也体现了“和”，且贯穿于六经辨证的全过程。仲景所论“和”涵义至广，还包括治则、治法，体现于六经辨证论治之理法方药中，然仲景之“和”在于持调和为基点，以和为法度，进行调和机体之阴阳、表里、营卫、气血、津液、寒热、虚实，即以“调和”为总则，为目的，达到扶正祛邪而愈病，使人体机能恢复和谐正常。
《内经》和《伤寒杂病论》“和”思想，对后世医界产生了深刻的影响，在辨证论治和处方用药上处处贯彻“和”的主导思想，如金代成无己、明代张景岳、清代程钟龄等人均立足于张仲景之“和“法，并将其涵义进一步拓展。
元代朱丹溪认为，阴阳升降，既有阳升阴降，也有阴升阳降，其对阴虚阳盛之证，指出：“补养阴血，阳自相附，阴阳比和，何升之有？”故治疗重视补阴抑阳，采用补阴血使阳降的治法，使阴升阳降，达到“阴阳比和”的目的。
明代张景岳继承了张仲景“和”法，所创“八阵”——补、和、攻、散、寒、热、固、因，这里的“和”法虽为“八阵”之一，但其义远远超出狭义所限。“和方之剂，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之，和之为义广矣。亦犹土兼四气，其中补泻温凉之用，无所不及。务在调平元气，不失中和贵也。”可谓以“和”法囊括其他七法。
另如程钟龄《医学心悟》将“和”法定为“医门八法”之一，总结：“有清而和者，有温而和者，有补而和者，有燥而和者，有润而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者，和之义则一，和之法变化无穷焉。”此外，寒热并用谓之和；攻补兼施谓之和；调理气血谓之和；协调阴阳谓之和。戴北山在《广温疫论》中从制方用药来揭示“和法”调和之义。在历代医家的不同医疗实践中，“和”法始终是主轴。
“和”的本意是指保持和恢复人体的自身调节机制，使阴阳、营卫、气血、津液、脏腑等系统功能协调而维持正常的生理活动，且贯穿于理、法、方、药的全过程。也即不和则病，病则治，治则和，和则寿。
对“平衡观”的反思
如上所述，在传统文化中，“和”是人类追求和向往的一种高级的理想境界，也是内涵极为广泛，至深奥的一种思维方式、行为方法，先秦诸子藉以认识万物及说明事物矛盾发展的规律，医者从中确立生命观、疾病观和治疗观，“和”的哲理涵盖中华文化的各个方面。但从上世纪50年代开始，中医界逐渐出现了“平衡”的观点。其意者二，其一，指衡器两端承受的重量相等，《汉书》：“准正，则平衡而钧权矣。”引申为几方面在数量或质量上均等；其二，即“均衡”。指矛盾的、暂时的、相对的统一，一般可分为动态平衡和静态平衡。两者都与运动分不开，属于一种行为手段，这种观点往往习惯于把正常的人体理解为阴阳平衡、气血平衡，实际上这是一种不确切的，甚至是似是而非的认识和表述，是对“平衡”的不正确理解，不仅以偏赅全，且易产生误导。
虽然《内经》也多次提到“平”和“衡”，但其涵义却非我们所理解的平衡，其中言“平”，《素问》91次，《灵枢》40次，其所述之“平”涉及治疗法度及制方原则。平的涵义包括和平、平调、正常等，大多皆非平衡。对于“衡”，《素问》只提到5次，《灵枢》1次，而均非“平衡”之义。《素问》：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”。明确指出，气血通调，以致和平，这是以通致和，绝非血气“平衡”义。论“五味阴阳之用”说：“以所利而行之，调其气使其平也”，则更加明确地阐明平调其气的治疗目的。
如《素问》“秋三月，此为容平”，王冰注：“万物夏长，华实已成，容状至秋平而定也。”盖言万物夏长至秋，华实而平，由平趋凋，指时令兴衰，自然代谢，略无平衡义可觅矣；“平治于权衡，去菀陈莝，……开鬼门，洁净府。”此处“权”、“衡”两字指诊察手段，根据脉舌等途径来衡量病情部位、癥结所在，决定用何种方法来治疗，王冰称：“平治权衡，谓察脉浮沉也”；“权也者，所以察中外；衡也者，所以定高卑”。俱可为敝见佐证，而绝不能望文生义，因“平治于权衡”五字中有平衡两字，即是阴阳平衡，盖与古义无涉焉；“阴平阳秘，精神乃治。”指阴静守内，阳固护外。又称：“阴者，藏精而起亟也；阳者卫外而为固也。”其意阴主藏精，亟起输外；阳守卫外，而为之固护形躯。唯其阴阳交通合作，互相协调，才能维持人体的健康，旨在通调，殆与平衡意趣相远。可见《内经》多处言平，皆平和，平调，和谐义，非晚近所谓平衡义。
当然，也不能否认平衡义的存在价值，但这种“平衡“不是事物（包括人体）运动的常态，而是运动变化过程中出现的短暂瞬间。中医理论充分强调宇宙间的物质性，以及物质在绝对运动中所出现的相对的、暂时的静止、稳定和平衡。健康或不健康取决于人体是否处于和谐状态，这又取决于机体处于正常生理状态还是病理状态，而非人体某部分是否平衡或失衡。
正如《内经》所言，阴阳气血在同一人体的不同部位、脏腑或经脉的分布是不平衡的，不同脏腑的功能特性也不同，人体结构方面，“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴；言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴”。在正常情况下人体组织结构也不完全平衡，却能和谐完成各种举止动作，保持正常生活。
阴阳在脏腑的分布也各有偏重，而非平衡。健康人体的和谐状态可存在平衡的瞬间，但不平衡则是常态。所以不能用平衡来衡量人体是否健康，因为人体体质各异，非疾病状态下的体质尽管有阴阳偏颇，但均未超过机体自身可调节适应的范围，是和谐而健康的。但人体一旦罹病，会受到体质偏颇的影响，不同体质对某些病邪具有易感性，故病变机理也与此体质密切相关。治疗除了针对病因和临床症状外，也需考虑改善体质状况，使之达到和谐健康的最佳状态。治疗的最终目的是使人体臻达和谐状态，而非平衡，故“衡”字似难以持作中医学的基本、核心思想看待。
“和”在现代医学中的意义
随着社会经济快速发展和生活水平提高，人们产生了对健康服务的高需求，而当代医学却往往忽视了这一现象，把注意力过分集中在某些疑难病的治疗上，长期未能摆脱在某些方面的供不应求，而在另外方面供大于求的矛盾。因此，应对医学目的作根本性的调整，把医学发展的战略从“以治愈疾病为目的的高技术追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”的课题研究，医学模式也应转向生理—心理—社会—环境四者相结合的新医学模式。
传统中医学符合当前医学的目的和医学模式，《内经》所论“上工治未病”，体现了医学模式转变的核心价值。《内经》在总结前人经验的基础上，汲取了古代哲学中未雨绸缪、防微杜渐的先进的理念，提出了“治未病”的预防思想，“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥。不亦晚乎!”这段话从正反两方面强调治未病的重要性。并强调在疾病发作之先，了解倾向，予以治疗，从而达到“治未病”的目的。“治未病”是《内经》的核心理念之一，“未病”是表象，本质是不和而将病、欲病，透过表象审视本质，则仍然体现了“和”的精义，最终目的在于令人不病而保持健康和谐状态。
《内经》整体观所论人体自身的统一，人与社会、人与自然统一，人的心身和谐统一，承载了中医学“不治已病治未病”的重要信息和原则，通过调整生活规律及饮食习惯，调节人体情志变化，适时掌握好四时气候变化的规律，探明四时气候及自然环境乃至人文环境、工作环境与健康和疾病的关系和原理，处理协调好所遇到的各种困难、挫折，对防止疾病发生乃至促进人类健康都具有重要的现实意义。这一理论为生理—心理—社会—环境相结合的新医学模式提供了已经经过了数千年人类实践的理论基础，而这一理论基础的核心内涵即是“和”字，它既是预防疾病的手段，也是人类健康的最终目的。可见和谐思想也贯穿于中医治未病理论的始终。
综上所述，中医学始终重视“和”，中国哲学思想、传统文化“以和为贵”，侧重在“和”，表现为生命观——精气神的和谐，人体内部及人与自然天地的和谐为特征，失和则为致病的根本原因，治疗的目的在于达到“和”，这些理论，最终发展成完整的体系，为中医学之核心准则。随着时代的发展，作为具有中医特色的“和”之理念，为现代医学所不能取代，无论其学术理论还是具体治疗方面，必将在未来有广泛的应用价值和发展前景。
（本文撰写得到了朱伟常、潘华信、陈丽云等提供的帮助）