吕英大剂量黄芪治疗案例两则 | 养阳医斋
1 子宫腺肌症
案例1：患者，女，38岁，农民，2011年8月29初诊。3年来，每次月经提前，伴痛经，剧则痛不欲生，在外院诊为“子宫腺肌症”，曾服中西药治疗，效果不佳。刻诊：月经量少、色黯、夹有血块，经净则痛止，面部有黄褐斑，胃痛纳差，口干不欲饮，饮水即尿，无汗，小便正常，大便时干时稀，舌质稍红，苔白，脉沉细。此乃脾肾阳虚，气血不足，寒邪凝滞。法当补肾健脾、益气养血、散寒止痛。方以先天定坤汤加减：黄芪120 g，炮附片15 g，白术60 g，干姜30 g，炙甘草30 g，山萸肉30 g，吴茱萸10 g，党参15 g。3剂，每日1剂，加水2000 mL，文火水煎至300 mL，早晚分服，每次150 mL。
2011年9月3日二诊：痛经未缓解，经量少，本次提前7 d，但头晕缓解，疲乏明显，眼干，口苦口干不欲饮，舌质淡红、边有齿痕，苔白，脉沉细。证属冲任虚寒，气血不足，寒凝血瘀胞宫，改以《金匮》温经汤加减温经散寒、养血祛瘀。药用：黄芪45 g，吴茱萸10 g，川芎10 g，肉桂6 g，牡丹皮10 g，当归15 g，水半夏10 g，麦冬6 g，党参30 g，阿胶（烊化）10 g，干姜15 g，炙甘草15 g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
2011年9月10日三诊：经来2 d即止，胃中沉重感，怕冷，口干微苦，颜面黄褐斑，大便时稀，无疲乏，无手足心热及凉，睡眠佳，舌质淡，苔薄白，脉沉细。乃久病阳虚寒凝，不耐寒凉，故仍补肾健脾、益气养血、散寒止痛。方以先天定坤汤加减：黄芪60 g，炮附片15 g，白术60 g，干姜30 g，炙甘草30 g，山萸肉30 g，吴茱萸10 g，党参15 g。继服3剂。
2011年9月17日四诊：胃中沉重感，怕冷减轻，口干微苦依然，面黄褐斑，大便时稀，无疲乏，无手足心热及凉，睡眠佳，舌淡，苔薄白，脉沉细。以上方加强益气养血、散寒止痛之力。药用：吴茱萸30 g，红参30 g，大枣15枚，紫油桂（后下）30 g，细辛（后下）15 g，黑附片30 g，干姜45 g，炙甘草30 g，黄芪120 g，山萸肉45 g，白术90 g，炮姜炭30 g。加水2500 mL，文火水煎至300 mL，每次150 mL，早晚分服，继服7剂。
2011年10月10日五诊：月经准时来潮，第3日无，第4日又来，8 d结束，腹痛明显减轻，精神转佳，面色有光泽，纳食可，大便正常，小便如常，舌质淡，苔白腻，脉沉细。守方继服7剂后停药。后随访经来无腹痛。
按：《素问?举痛论篇》云：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟。泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”患者摄生不慎，致寒邪侵入胞宫，客于冲脉，寒凝气滞，不通则痛，故见腹痛；气滞日久则血瘀，故痛剧而不可忍、月经量少夹有血块；寒凝气滞血瘀阻滞，血脉不通，经期气血冲盛，正邪交争剧烈，故每次月经期发作；日久气血不足，脾肾阳虚，脾阳虚中土失养，不能运化，故胃痛纳差、大便时干时稀；肾阳虚，不能固摄，故饮水即尿；阳虚不能蒸化津液，故口干不欲饮；舌质稍红、苔白、脉沉细均为脾肾阳虚，气血不足，寒邪凝滞之证。阴寒凝结日久，非大剂温阳散寒不能通其滞，故初诊辨证虽准确，但病重药轻，故诸症不减。三、四诊加大补气养血、温阳通脉之力，多年痼疾遂迎刃而解。
2 脂肪肝并顽固性水肿
案例2：患者，男，43岁，2011年9月24日初诊。20年前出现双下肢轻度水肿，未予及时治疗，1年前水肿加重，在某医院检查尿常规，肾功能正常，血脂高（具体不详）。彩超示：脂肪肝，双侧足背动脉硬化。心电图示：窦性心律，ST段改变，心电轴不偏，异常心电图。经中西药治疗，诸症不减。刻诊：双下肢水肿、按之没指，疲乏，偶有心慌气短，畏寒怕冷，双腿麻木，夜间加重如蚁爬行，舌质淡胖，舌底脉络迂曲，苔白腻，脉沉细。此乃脾肾阳虚，不能气化，治当温阳化气、利水消肿。药用寒湿方：泽泻24 g，麸炒白术24 g，茯苓24 g，炮附片（先煎）12 g，干姜24 g，酒山萸肉24 g，党参15 g，肉桂（后下）15 g，炙甘草24 g。6剂，加水1500 mL，文火煎至300 mL，分2次早晚服。
2011年9月29日二诊：服药后腹泻，始则每日3～5次，现每日3～4次，双下肢水肿消失，双腿麻木及蚁行感减轻，心慌气短消失，畏寒怕冷亦减，昨夜右胁下疼痛，有时眼睛干，仍疲乏，纳食正常，舌质淡，舌底脉络迂曲，苔薄白，脉沉细。效不更方，前方以红参30 g易党参，继服6剂。
2011年10月8日三诊：服药后仍腹泻，每日7～8次，双下肢轻水肿，左足背肿，双腿麻木及蚁行感减轻，两胁下仍有时疼痛，有时眼睛干，纳可，畏寒怕冷，舌淡胖、边有齿痕，苔薄白，脉沉细。大气不运，北方坎水不足，东方厥阴不升，西方不降。以厚积薄发方合理中汤加减：黄芪90 g，麸炒白术30 g，茯苓30 g，干姜30g，酒山萸肉30 g，炮附片（先煎）15 g，红参15 g，白芍30 g，炙甘草30 g。继服6剂。
2011年10月15日四诊：腹泻止，诸症消失，精力充沛，纳食及二便正常，舌淡，苔薄白，脉沉缓。守上方，改黄芪为120 g、炙甘草60 g。继服6剂善后。3个月后复查彩超示：肝、胆、脾、胰腺、肾未见异常。诸症痊愈。 按：本案患者久病，肾阳不足，致脾阳亏虚，不能温煦则畏寒怕冷；水无所主而妄行，故见双下肢水肿、按之没指；肝者罢极之本，东方厥阴肝木下陷而不升，则疲乏；厥阴不升则疏泄不能，故双腿麻木；肝体阴而用阳，夜间属阴故麻木加重如蚁爬行；厥阴不升，木不生火，心失所养则心慌气短；舌质淡胖、舌底脉络迂曲、苔白腻、脉沉细均为脾肾阳虚，东方厥阴不升，西方不降。故治当以四逆汤加肉桂温补坎中真阳，山萸肉升东方乙木之气，茯苓、泽泻降西方，理中汤补釜中火。患者服药后腹泻次数多而水肿消，乃阳气恢复，寒湿外出之象，故虽腹泻但无不适。三诊时，水肿复现说明大气不运，太阴脾气不足，故以厚积薄发方重用黄芪健脾定中轴、运大气。诸药合用，则轴运轮行，一气周流如常，诸症消失而运动复圆。服药期间两胁下痛，乃阳气恢复，周流体内，正邪交争之象，正气复则痛自止。
3 难治性肾病综合征
案例3：患儿，男，10岁，学生，2011年8月13日初诊。3年前，因感冒出现颜面及全身浮肿，在某医院诊为“肾病综合征”，给予“强的松”常规治疗缓解。此后，每当“强的松”减至40 mg即复发。1周前，当“强的松”减至32.5 mg时，查尿蛋白（++）。刻诊：形体肥胖，面如满月，纳差疲乏，大便时稀，小便尚可，舌质淡，苔白，脉滑。此乃病久脾肾亏虚，精微不固，治以健脾补肾、益气固摄。方用己丑六君汤加减：红参15 g，茯苓30 g，白术45 g，炙甘草10 g，山萸肉15 g，黄芪30 g。6剂，水煎服，每日1剂，每日2次。
2011年8月20日二诊：纳食增加，疲乏减轻，大便仍稀，小便尚正常，舌质淡，苔白，脉滑。查尿蛋白（+）。守方，改黄芪为45 g。继服10剂。
2011年9月3日三诊：活动后仍有疲乏，纳食佳，大便正常，舌脉同前。复查尿蛋白（-）。嘱将强的松减至30 mg。考虑患儿病久脾虚及肾，治以健脾补肾为主。改方：党参15 g，茯苓30 g，白术45 g，炙甘草10 g，山萸肉15 g，黄芪45 g，补骨脂15 g，五味子5 g，菟丝子15 g。继服6剂。
2011年9月10日四诊：述无不适，疲乏消失，饮食及二便正常，体质量未变化，面部较前瘦削，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。尿蛋白（-）。病情趋于稳定，继服上方6剂，并相机减少激素用量。
按：本案患儿乃先天禀赋不足，加之病久脾虚不摄，精微不固，故见水肿、蛋白尿等。此即《灵枢?口问》所谓“中气不足，溲便为之变”。故以己丑六君汤加减健脾补肾而获效。然患儿仍服用强的松30 mg，要完全缓解尚需时日。笔者体会，对难治性肾病综合征，当紧紧抓住先后天二本，健脾补肾，假以时日，必可痊愈而无复发。即使是服大剂量激素阶段，患者表现为一派火旺之象也不可滥用苦寒清热或地黄等滋阴碍脾呆胃之品，致病情缠绵难愈。陈修园认为，地黄“滋润胶粘，反引邪气敛存于少阴而无出路，以后虽服姜、附不热，服芩、连不寒，服参、术不补，服硝、黄不下。”诚警世之谈！