临诊碎玉《伤寒论》第3条
[伤 寒]
第3条 太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。(3)
提要:太阳伤寒脉证。也是太阳伤寒提纲证。
1)太阳病:具备提纲证三要素,脉浮,头项强痛而恶寒。以后篇章但凡出现太阳病就有这三个要素症侯。
2)或已发热,或未发热:或是借作不定代词,泛指人或事物。以为疑或不定之意。说明患者已经发热或还没有发热,主要说明的问题太阳伤寒的发热症状出现的可早可晚的意思。
3)必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者:必,引申作副词,主要强调后面的词汇。这里是必然的意思。必然伴随身体关节疼痛,干呕,吐逆,上气。
5)脉阴阳俱紧者:阳脉:寸脉,阴脉:尺脉,俱紧:是浮紧脉,和弦脉鉴别,“紧言其力,弦言像。”
此条主要说的是太阳分证的太阳伤寒证诊断标准,出现太阳提纲证基础上伴随或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,为伤寒,患者往往诉说:“头疼,干哕恶心,乏力,浑身酸疼,关节酸疼,伴随浑身冷噤,寒战,”无汗,脉像三部皆浮的症状。
6)麻黄八证:太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者该条文共列了八个症状,为了便于记忆,也称为麻黄八证。
释义:此为狭义的伤寒。病理是寒邪束表,阳气郁而不发故恶寒;因人的体质强弱不同,发热可有早晚之异。寒性收引,肌表紧缩,玄府不通,故无汗而脉浮紧。在表之气血凝滞不畅则体痛。胃为后天之本,气血之源,在表之气血凝滞不畅并影响胃气之和降则呕逆。(脉的阴阳,可有两种解释,一指浮沉,一指寸尺。)
以上这两条(第2、3条),一个是太阳的中风证,一个是太阳的伤寒证,在总纲之下又分了这么两类。这两条要联系在一起来体会。第一,太阳中风以发热为主,太阳伤寒以恶寒为主;太阳伤寒是必恶寒,中风是先有发热;太阳伤寒的恶寒比太阳中风的恶风要重,不能缓解。第二,太阳中风有汗出,在发热的同时会出汗,皮肤潮润;太阳伤寒也有发热,不过是灼热而无汗,皮肤干燥。第三,太阳中风是脉浮而迟缓;太阳伤寒是脉浮紧,而且是寸脉、尺脉、关脉都浮紧,紧主寒、主痛、主实。
通过证候的对比,我们可以得出以下的结论:从邪气性质来说,寒邪是属阴的,风邪是属阳的。但是,不仅要强调外因的不同,还要和人的体质结合起来。人的体质有虚实之别,被外邪所伤也有强弱之分,弱者就容易患中风,即所谓的表虚证;强者就容易患伤寒,即所谓的表实证。两者之间的关键鉴别点,就是一个有汗,一个无汗,有汗的为中风,无汗的为伤寒。虽然还有其他的鉴别点,但最主要的还是有汗、无汗。
中风和伤寒,一个是表虚证,一个是表实证。只有把它们分清楚了,在治疗上才不至于发生错误。如果太阳病中风按太阳病伤寒治疗,本来就有汗出,还要用麻黄汤峻烈地发汗,就容易汗出亡阳;如果麻黄汤证误用了桂枝汤,本来就没有汗,桂枝汤中还有大枣、白芍这些养营分的药,就会导致闭郁更甚,可能会演变成不汗出而烦躁者的大青龙汤证。
麻黄八证。如果把这八个症状分个类的话,可以分为三类型证候群。
①发热、恶风寒:寒邪客于太阳经脉,由于寒为阴邪,容易伤人阳气,一旦阳气受损,则温煦功能失司。肌表有寒邪,且阳气不能布达于肌表,故而恶寒。寒邪郁于经脉,久而化热。所以是恶寒先见且较重,寒闭阳郁之后才见发热。
②头痛、身疼、腰痛、骨节疼痛:太阳经脉从头走足,循行于后背体表。寒邪袭表,导致太阳经脉营血不利。且寒邪有收引、凝滞的特点,使得肌表气血涩滞、筋脉拘挛,故而表现出了各种疼痛见证。
③无汗而喘:寒邪郁闭于表,营阴不能外越,故而无汗。寒邪久而化热,热则伤气,导致肺的宣发肃降功能失调,气逆而喘。
综合来看,麻黄汤的八个见证是太阳经脉感受寒邪,且寒郁而热的证侯。发热恶寒说明了病位在体表;各种疼痛说明了邪气的性质为寒;无汗而喘说明了寒郁而热、肺气失调。
麻黄九禁:
《伤寒论》中之方剂,个个皆有其一定的适应证,亦个个皆有其必不可用之禁忌,提示了医圣张仲景强调“辨证论治"的精神。医圣郑重其事地专条指出麻黄汤类方的禁忌,后世把它们称之为“麻黄九禁”,以下逐一介绍:
第一禁:“脉浮数者,法当汗出而愈,若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解,所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。”
第二禁:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也”脉浮紧是寒邪在表的脉象,理应当出现身疼痛,宜以汗解之, “假令尺中迟者”,而尺脉是迟的,不可发汗。因为迟脉主“以营气不足,血少故尔”。迟主营血不足,营气不足,血少,脉行迟滞。此属里虚兼表,故不可强发其汗。血汗同源,发汗则可使营血更伤。故尺中脉迟营血不足者,禁用汗法。
第三禁:“咽喉干燥者,不可发汗”。咽喉是肺胃的门户,也是足少阴肾经所过的部位,因为足少阴肾经它的分支,“循喉咙,挟舌本”,故咽喉干燥的病人,常提示了他的肺阴虚,胃阴虚、肾阴虚。阴虚的病人,如果单纯的用辛温发汗的方法,就容易更伤阴,因为像麻黄汤、大青龙汤这类的方子都是辛温燥烈,容易伤阴,容易动血,所以咽喉干燥的病人,其肺、胃、肾阴虚,应当慎用纯辛温的发汗的方法。
第四禁:“淋家,不可发汗,发汗必便血。”
第五禁:“疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓”。
第六禁:“衄家,不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。”
第七禁:“亡血家,不可发汗,发汗则寒栗而振。”
第八禁:“汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸。”
第九禁:“病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蚘。”
清·柯琴《伤寒来苏集》
太阳受病,当一二日发,故有即发热者,或有至二日发者。盖寒邪凝敛,热不遽发,非若风邪易于发热耳。然即发热之迟速,则其人所禀阳气之多寡,所伤寒邪之浅深,因可知矣。然虽有已发、未发之不齐,而恶寒、体痛、呕逆之症,阴阳俱紧之脉先见,即可断为太阳之伤寒,而非中风矣。恶寒本太阳本症,而此复言者,别于中风之恶寒也。中风因见风而兼恶寒,伤寒则无风而更恶寒矣。寒邪外束,故体痛,寒邪内侵,故呕逆。寒则令脉紧,阴阳指浮沉而言,不专指尺寸也。然天寒不甚,而伤之轻者,亦有身不疼、脉浮缓者矣。
金·成无己《注解伤寒论》
经曰∶凡伤于寒,则为病热,为寒气客于经中,阳经怫结而成热也。中风即发热者,风为阳也。及伤寒云,或已发热,或未发热,以寒为阴邪,不能即热,郁而方变热也。风则伤卫,寒则伤荣,卫虚者恶风,荣虚者恶寒,荣伤寒者,必恶寒也。气病者则麻,血病者则痛。风令气缓,寒令气逆,体痛呕逆者,荣中寒也。经曰∶脉盛身寒,得之伤寒,脉阴阳俱紧者,知其伤寒也。
清·吴谦《医宗金鉴》
太阳病,即上篇首条脉浮,头项强痛,恶寒之谓也。荣,表阴也。寒,阴邪也。寒邪伤人则荣受之,从其类也。已发热者,寒邪束于皮毛,元府闭密,阳气郁而为热也。
未发热者,寒邪初入,尚未郁而为热,顷之即发热也。恶寒者,为寒所伤,故恶之也。必恶寒者,谓不论已热未热,而必恶寒也。寒入其经,故体痛也。胃中之气被寒外束不能发越,故呕逆也。寒性劲急,故脉阴阳俱紧也。此承上篇首条言太阳病,又兼此脉此证者,名曰伤寒。以为伤寒病之提纲。后凡称伤寒者,皆指此脉证而言也。
丹波元简《伤寒论辑义》云:人之感邪气,其表虚泄而汗出者,名为中风,其表实闭而无汗者,名为伤寒。其实,受邪之风寒,不知果何如,只就其表虚表实,有汗无汗,而立其目,以为处疗之方耳。故不曰此伤寒也,此中风也,而下名为二字,其意可自知也。渊雷案:风与寒皆为六淫之一,古人以为外感病之病原。考其实际,风乃空气流动之现象,寒乃人体之感觉,初非真有一种物质名风名寒者,入而客于人体也。所以名为中风,名为伤寒,亦自有故。《内经》之法,以寒属冬,以风属春,春主舒散,冬主敛藏,此固征诸外界事物而可信者也。热病之无汗者,肌腠收缩,有似乎冬之敛藏,且大多数发于冬日,故名之为伤寒。其有汗者,肌腠疏缓,有似乎春之舒散,且大多数发于春日,故名之为中风。《伤寒论》虽非《内经》嫡胤,要亦有其因袭之处,后人误以为真有风寒之邪,入而客于人体,非但违背事实,抑亦不知古人命名之意矣。
山田氏云:阴阳俱三字,王叔和所掺入,宜删。原夫脉之动于周身也,是一血气之所贯。是以人迎气口太冲趺阳,均无间断,岂复有阴阳尺寸之可分别者哉。故其分阴阳,论尺寸者,皆未知脉之所以为脉者耳。故论中言脉者百五十许条,未尝分阴阳尺寸也。可见其间称阴阳尺寸者,皆是王叔和所掺,绝非仲景氏之本色也。