从一则医案谈阅读《医林改错》原文的重要性

《医林改错》这本书是清末王清任写的一本医学专著，这本书我很早就买过，特别薄，以前其实真的没有认真读过，为什么？早在上大学的时候，老师在教授《中医各家学说》的时候就提到：“医林改错，越改越错”，而且老师也说过这本书里面的精华就是那几个“逐瘀汤”。后来我们就对这本书没怎么重视，大量的时间也去读《伤寒论》、《金匮要略》等四大经典。老师说的有没有道理了？肯定是有道理的，我们来看一下《医林改错》主要讲的什么：《医林改错》上卷内容有二，其一是论述脏腑解剖，提出了王氏所绘的解剖图谱和一些生理学方面的新观点，意在改正古人在某些解剖和生理认识上的错误。其二是论述了王氏三首活血化瘀方剂在临床运用上的经验。下卷主要论述了半身不遂、瘫痿、瘟毒证、抽风、月经及胎产病、痹证、癫狂等病症的瘀血病机及辨证治疗，意在改正古人对这些病症认识和治疗上的错误。首先由于时代的关系，王清任所绘的解剖图以及一些生理学方面的观点现在看来确实漏洞百出，越改越错。这个我们可以不去看，但是其几首活血化瘀方剂的临床运用经验，以及相关疾病的辩证论治是非常好的经验，可以说是我们用他的方剂的“金标准”，但是往往我们也没有去重视，所以我们在用他老人家的方剂的时候总会觉得效果不佳。是方子的问题吗？还是我们自己用错了？看看很多现代的一些中医杂志都刊登类似“血府逐瘀汤治疗不稳定性心绞痛多少例”的文章，是不是冠心病都用血府逐瘀汤去治疗？答案显然不是的。现在我就最近治疗的一个病例，谈一谈阅读《医林改错》的重要性。

最近收治了一个患者，男，40多岁，自觉“胸骨后梗阻感8月余”，曾在宜昌市各大医院都就诊过，做了胸部CT，心电图，电子胃镜等相关检查，都提示未见明显异常，自觉胸骨后梗阻不适，但是吃饭吞咽却无任何不适，时不时感觉有气在胸口和后背窜痛，舌红苔白略厚，脉弦缓，患者因为在各大医院也就诊过，各种消化类的西药基本都吃过，过来也是希望求助于中医治疗，因为这个患者从目前的一些症状来看，中医辨证考虑气机郁滞，予疏肝理气中药治疗后，症状缓解不明显。又予宽胸化痰理气的方法治疗效果不佳，当时确实有点技穷了，后面我想用血府逐瘀汤试一下，吃了三副药后，患者诉梗阻感基本消失，其实当时我完全没有想到有这么好的效果。为什么当时没有直接用血府逐瘀汤了，因为从患者症状的描述感觉没有我们中医传统“血瘀症”的表现。那为什么血府逐瘀汤对该患者效果这么好了，反过来我们在总结经验的时候也要去阅读《医林改错》有关血府逐瘀汤治验的原文，其中有一条是这样描述的：“食自胸右下食自胃管而下，宜从正中食入咽。有从胸右边咽下者，胃管在肺管之后，仍由肺叶之下转入肺前，由肺下至肺前出膈膜入腹，肺管正中，血府有瘀血，将胃管挤靠于右。轻则易治，无碍饮食也;重则难治，挤靠胃管，弯而细，有碍饮食也。此方可效，痊愈难”，该患者的症状和以上的描述还是比较相似，用该方后效果非常好，说明方证还是相应的。

《医林改错》原文中血府逐瘀汤的运用经验有19条，我们再拿出一条原文来看一下，比如第一条：头痛有外感，必有发热、恶寒之表症，发散可愈;有积热，必舌干、口渴，用承气可愈;有气虚，必似痛不痛，用参芪可愈。查患头痛者，无表症，无里症，无气虚痰饮等症，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈。那我们在临床中运用血府逐瘀汤治疗头痛才能更贴近作者的原意，但是往往我们一般治疗头痛用他的通窍活血汤多一些，这个时候效果不好就不能怪王清任了，是我们自己没有认真读他老人家的书。王清任曾经说过：“古人立方之本，效与不效，原有两途。其方效者，必是亲治其症，屡验之方；其不效者，多半病由议论，方从揣度。”所以我们在临床用方，不管辩证论治也好，单方验方也罢，都必须在临床中有实效，不然你分析的天花乱坠都没有任何作用。