课程笔记 | 腋窝入路治疗肩胛骨骨折
课程笔记
讲者：【田耘】
北京大学第三医院
———腋窝入路治疗肩胛骨骨折
导读
肩胛骨骨折很少见，占所有骨折的 0.5% ~1.0%，高能外伤是导致此类骨折的常见受伤机制；大多数肩胛骨骨折保守治疗可获得满意效果，但随着对肩胛骨骨折认识的深入及人们对上肢功能的要求逐渐增高，同时由于肩胛骨体部的缩短和中间移位，可导致潜在的疼痛、血管问题、延迟愈合、畸形愈合、持续的肩部症状和手臂功能丧失等，手术治疗肩胛骨骨折越来越引起人们的关注。
不同的肩胛骨骨折部位,常常选择的手术入路也各异, 目前应用最广泛的是Judet后入路, 该入路的主要优点是对于骨折的暴露比较充分,缺点是创伤较大、手术切口较长、术后瘢痕大，而且无法解决关节盂前侧Bankart损伤,另外选择Judet入路时,还有严格仔细分离肩胛上神经、旋肩胛动脉及肩胛上动脉,避免这些结构的损伤。
前方入路（三角肌胸大肌入路）应用较少,主要治疗肩胛骨前部的骨折,如盂缘前部和喙突骨折，但对于前侧损伤固定不满意，无法解决肩胛颈及体部骨折；前后联合入路主要治疗锁骨、肩峰、肩胛颈和喙突等部位的复合损伤，对肩关节周围软组织损伤大，影响术后肩关节功能康复。
本视频中肩胛骨骨折手术，田耘教授和吴丹凯教授采用腋窝入路，该入路可以充分暴露肩胛盂前下部、肩胛颈及肩胛骨外侧缘，并且具有创伤小、切口隐蔽、内固定牢靠等优点。
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1. 腋窝入路的手术适应症包括：
①关节盂骨折（Goss分型 Ⅰa型、Ⅱ型 ）；
②肩胛颈及外侧缘骨折；
③习惯性肩关节脱位。
2. 患者取侧卧位，术区及患侧上肢常规消毒，术中被动活动上肢可明确关节解剖位置，检查内固定是否牢靠及有无螺钉阻挡。
3. 切口起自腋窝皱褶偏后，向下沿着背阔肌的前缘延伸，切口长约8-10 cm；该切口隐蔽并能够减少汗腺对切口刺激。
4. 逐层切开皮肤、皮下组织、脂肪组织，显露背阔肌及其肌腱。
5. 沿背阔肌前缘向深层钝性分离筋膜组织，被动活动上肢可见肱骨头在关节囊内随之活动。
6. 手指轻触肱骨头关节囊表面，可触及条索状物，即为腋神经和旋肱后动脉，仔细分离保护，向前侧牵开。
7. 继续钝性分离可显露关节囊及骨折线，清理游离骨折块，生理盐水冲洗。
8. 选择肩胛骨腋入路解剖钢板置于肩胛骨外侧缘，骨折块复位后克氏针临时固定。
9. 术中透视，确认钢板位于肩胛盂下，克氏针方向平行于关节盂并垂直于骨折线。
10. 依次钻孔测深，拧入合适长度螺钉，再次透视确认钢板及螺钉位置，被动活动上肢确认关节稳定度及活动无阻挡。
11. 逐层缝合后关闭切口，无需放置引流管。
总结