羚角钩藤汤的作用与功效、适应症、临床应用、医案组成方解

【来源】《三订通俗伤寒论·六经方药·清凉剂》。

【配方组成】羚角片一钱半(先煎)霜桑叶二钱京川贝四钱(去心)鲜生地五钱双钩藤三钱(后入)滁菊花三钱茯神木三钱生白芍三钱生甘草八分淡竹茹五钱(鲜刮,与羚角先煎代水)

【用法】水煎服。

【作用与功效】凉肝息风。

【主治适应症】肝热生风证。

【方解】以羚、藤、桑、菊息风定痉为君。臣以川贝母善治风痉;茯神木专平肝风。但火旺生风,风助火势,易劫伤血液,故佐以芍、甘、鲜地酸甘化阴,滋血液以缓肝急。使以竹茹之意,是以竹之脉络以通人身之脉络耳。

【临床应用与医案】

(一)特发性震颤

唐某,女,65岁。因双上肢震颤就诊于省某医院,诊断为特发性震颤,服用普奈洛尔效果不佳,而就诊于中医。就诊时症见:头摇肢颤,面色少华,怠倦乏力,心悸气短,爪甲暗红,纳可,夜寐差,每晚睡5小时左右,大小便正常,舌暗、苔薄白,脉细。病人双上肢及头部震颤,故辨病为颤证。结合病人次症面色少华,怠倦乏力,心悸气短,爪甲暗红及舌、脉象,辨证为气血亏虚,脉络瘀阻证。治以益气养血为主,兼以活血通络,柔肝息风。方以八珍汤合羚角钩藤汤为基础方加减。处方:生黄芪20g,当归尾15g,赤芍15g,生白芍20g,川牛膝15g,天麻15g,钩藤(后下)15g,蒺藜20g,鸡血藤30g,酸枣仁30g,甘草5g。水煎服,每天1剂。治疗半个月后病人肢体震颤明显好转,睡眠改善,唯有轻度神疲,活动后汗出,效不更方,在上方基础上加用人参10g。治疗半个月后病人诸症控制,半年随访未见复发。[谭军,乔寅飞,张辉,等.卜献春治疗特发性震颤经验.湖南中医杂志,2014,(1):22-24]。

(二)小儿舞蹈症

周某某,男,6岁,吉安市人。1974年10月4日就诊。其母代诉:腰腹部肌肉跳动,手足抽搐和跳打间续1个月余。1974年7月29日被自行车撞伤,救治脱险。8月22日服西药颠茄酊少许,片刻出现皮肤发红,面部尤为明显,继而腰腹部肌肉跳动,手足抽搐,上下肢交替发生伸屈、扭转,躯干蜷曲,眨眼,吐舌,言语不清,咀嚼吞咽困难。每日发作4~5次,每次发作均在人睡初或似睡非睡之时。呵欠频频和颜面表情举凡皱额为之先兆。近日来临睡之前必发作一次,伴手足冷、头晕、声嘶低微。南昌某医院诊断为中

毒性小儿舞蹈症。经多方治疗均未显效(曾服羚角钩藤汤之类方药十余剂)。脉象细弦,舌红苔少。断为肝风内动。以羚角钩藤汤合止痉散化裁以平肝息风,定痉化痰。药用:羚羊角5g,双钩藤30g,生龙牡各30g,全蝎5g,蜈蚣3条,浙贝母10g,竹茹10g,生地黄16g,地龙16g,茯神16g,甘草16g。水煎,每日1剂,分多次服用。

复诊:服2剂后,发作次数减少,且能安睡,效不更方,再进3剂。四肢抽搐,腰腹肌肉跳动基本解除,惟表情偶显痴呆,语言不清,乃痰阻心窍之故。上方去羚羊角加石菖蒲、远志各10g,以开窍祛痰。服十余剂以善后。随访8年,未见复发。

按.本例之所以稳善建功,贵在大剂量用药,其用药量大大地超过了儿科用药规定范围,可见单纯强调小剂量用药的建树,试图从大剂量用药中解放出来,则颇有偏见。须知轻舟能速行,重舟亦能破浪。[郭志远.大剂量羚角钩藤汤加味治愈中毒性小儿舞蹈症.江西中医药,1984,(4):45]。

(三)病毒性脑炎

张某某,男,27岁,农民,1982年5月16日入院,家属代述。主诉:四肢无力,沉默寡言10天,神志不清2天。现病史:病人于4月下旬因劳累及情绪不畅,继之感头痛,无力,但不发热,未受外伤,尚能够坚持工作。5月7日出现频繁呃逆,头痛加重,伴有烦躁,难以人睡,2天后精神极度疲乏,手无握杯之力,呵欠不断,出现嗜睡不语,反应迟钝。进食时,由他人喂给,曾在当地医院每天肌内注射安乃近1支。至5月12日,吞咽困难,表情较痴呆,当时送入当地医院急诊。2小时后逐渐失语,低热自汗,四肢时有痉挛屈曲,小便亦失禁。5月15日,神志不清,大小便失禁,拟诊“痉病”给予对症治疗,但未见好转。于5月16日晚转我院急诊。

既往史:曾患伤寒(1978年6月),已治愈。入院检查:T38.7℃,BP108/64mmHg。发育营养中等, 神志不清, 汗较多。全身皮肤未见伤痕、溃疡

及出血点。浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染,双侧瞳孔等大,角膜反射存在,外耳道、鼻腔无脓性分泌物。牙关紧闭,喉中痰鸣,项强。心律齐,无杂音。两肺呼吸音较粗。肝肋下可触及,质软,边缘光滑,脾未触及。双上肢肌张力增强痉挛屈曲约30°,左手不时震颤;左下肢肌张力高,右侧正常;左股二头肌反射较右侧弱。腹壁反射及提睾反射消失。双侧膝反射存在,双侧克氏征(+),双侧巴氏征(+)。化验检查:白细胞11.6×10'/L,中性粒细胞0.83,淋巴细胞0.12,单核细胞0.01。两次脑脊液常规检查及糖、蛋白、氨化物定量基本正常。血沉、抗“0”、血糖、非蛋白氮、电解质、二氧化碳结合力、肝功能等均正常。摄胸片示:肺纹增粗。西医诊断:病毒性脑炎合并肺部感染。入院后经激素、能量合剂、抗感染等治疗9天,神志仍未清醒,不大便已10天,小便自遗,量少色黄,双下肢强直,双侧膝反射亢进,症状无改善。因单纯西药治疗不佳,5月23日改为中药治疗。暂停激素,症状、体征同前,诊脉弦滑,舌质绛红、苔黄厚而糙。

《素问·至真要大论》谓:“诸暴强直,皆属于风”“诸禁鼓栗,如丧神守,皆属于火”。病人郁闷不舒,郁久化火,火极生风,挟痰上升,其脉症属一派风火痰热之象,故治宜平肝息风,豁痰开窍,泻火通腑。仿羚角钩藤汤化裁:羚羊角3g(磨冲服),钩藤60g(后下),菊花、胆南星各12g,石菖蒲、郁金各12g,白芍30g,石斛15g,黄连6g,生大黄15g(后下)。每日1剂,分3次服。

经鼻饲喂药2剂后,呼之能答应,能够伸右手接物,但定向不准,四肢拘急有所减轻,大便日行4~5次,先为黑色干便,后为褐色稀糊便。守上方加丹参12g,浙贝母6g,磁石30g。再服3剂后,能进少许流质,舌苔由燥转润,但出现频发呃逆。拔去胃管,续服上方。

6月3日(共进药11剂):神志转清,能正确回答一些问题,但吐词欠清,呃逆减轻,体温正常。唯情绪激动时有四肢震颤,近事记忆完全消失。仍守上方加桃仁10g,红花3g,龟甲30g,黄菊花6g,再进3剂。此后,舌质转为正常,苔由黄转白,脉弦细,守上方加牡丹皮10g。

6月20日:病情明显好转,吐词亦清楚,并且自己可翻身,左上肢屈曲,能伸90°,近事记忆有所恢复。至6月底能自觉便意,双下肢能正常活动,站立呈后倾体位,坐不稳。

7月23日:上方去羚羊角、牡丹皮,再服1周。此后可逐步扶车行走,左肘关节能伸120°。

7月23日:小便能控制,能够坐稳,站立,随意行走。当天的事情能记清楚,左上肢能伸140°,舌质淡、苔薄白,脉细缓,饮食睡眠、二便尚可。续服上药,略减剂量。

8月4日:病人自觉牙齿松动,嚼食无力,虑为肾阴不足所致,以知柏地黄汤加减。服药2周后,觉牙齿松动明显好转。查体:颈软,心肺肝脾均正常,生理反射存在,病理反射未引出。复查血常规、非蛋白氮、电解质等皆正常,于8月20日出院。

按分为三个治疗阶段。第一阶段的治疗原则是平肝息风,豁痰开窍,泻火通腑为主,以羚角钩藤汤化裁。方中羚羊角、钩藤、菊花平肝清热,息风镇痉为主药,剂量亦较大;胆南星、石菖蒲、浙贝母、郁金豁痰开窍,通络泄热有助于醒脑;石斛、白芍养阴增液,缓肝舒筋;生大黄、黄连能泻火通腑解毒。第二阶段神志清楚,据“久病必瘀”之理,在原方基础上加桃仁、红花、丹参、牡丹皮以活血化瘀,减轻炎症反应。活血化瘀与清热解毒药同用,既可改善血液循环,又加快炎症产物的清除及毒素的排泄,促进炎症吸收。中枢神经系统炎症引起脑缺氧时,常伴有脑血液循环障碍,故活血化瘀药能改善脑血循环和血氧供应,增强机体对缺氧的耐受性,有促进苏醒作用。龟甲、磁石镇静宁神,养阴生津,清心除烦。诸药剂量,随症加减。第三阶段,病人食欲、二便、睡眠均好,活动自如,但感牙齿松动,嚼食无力。盖齿为骨之余,属于肾。当为肾阴不足之证,故以知柏地黄汤化裁,滋阴泻火以善其后。[黄朝阳.羚角钩藤汤化裁治疗病毒性脑炎1例.南京中医学院学报,1992,(2):124-125]。

(四)老年头面带状疱疹

张某,男,78岁。1995年10月4日初诊。病人一侧头面部疱疹剧烈疼痛

7天,日夜呼叫,不能入睡,烦躁易怒,口苦咽干,舌红、苔黄腻,脉弦数。1年前中风偏瘫。检查:神志清楚, 语言含糊, 血压157/105mmHg, 心率80次/分,心律齐。皮肤检查:头面部正中线健侧见绿豆大疱疹簇集额部,向上延伸至头皮,向下累及上眼睑,眼睛不能睁开,疱疹周围红晕。证系素体肝阳偏亢,肝风内盛,外受邪毒诱发。拟以凉肝息风,化痰清浊为治。方用羚角钩藤汤化裁。处方:桑叶10g,钩藤(后下)10g,生地黄10g,石决明(先煎)20g,茯神10g,白芍10g,淡竹茹15g,天麻10g,柴胡10g,延胡索10g。煎汤2次,分早、晚饮服。每次合服羚羊角粉0.3g。服药3剂,疼痛大减,夜能安寐。继续服药4剂,疱疹结痂,疼痛消失。[俞姗.羚角钩藤汤化裁治疗老年头面带状疱疹50例.江苏中医,1998,(5):32]。

(五)脑出血急性期

何某,男,56岁,农民。2003年5月16日入院。头痛如裂,眩晕欲倒,急来我院诊治。经头颅CT检查, 左侧基底节区有一4cmx3cm大小密度增高阴影,提示脑出血。遂收人我科。入院症见:浅昏迷,面色潮红,气粗鼻鼾,右侧瞳孔散大约4mm,右侧鼻唇沟变浅,口舌向左侧,小便失禁,大便未行,BP 220/120mmHg, 右侧肢体瘫痪, 肌力0级, 双侧巴氏征(+) , 舌质红、苔黄燥,脉沉缓有力。西医诊断为脑出血;中医辨证为中风病,中脏腑,阳闭证。此乃肝阳暴张,阳升风动,气血上逆,挟痰火上蒙清窍所致。治宜清肝息风通腑,辛凉开窍。先以安宫牛黄丸1丸,灌服,配合西药对症处理。急投羚角钩藤汤。处方:羚羊角粉2g(冲),生白芍24g,钩藤30g,生大黄30g(后下),全蝎10g,天麻10g,地龙30g,全瓜蒌15g,川贝母10g,三七10g(冲),生地黄24g,鲜竹沥60ml(兑),甘草3g。水煎鼻饲,每日1剂,每6小时1次。人院第3天,泻下干结大便数十枚,腑气通,病人神志渐清,时而鼾睡, 呼之能醒, BP 150/90mmHg, 双侧瞳孔等大等圆, 又进3副, 神志清醒,右侧患肢肌力Ⅱ级,语言不能连续。2个疗程后,神志清醒,言语较流畅,右侧肢体肌力Ⅳ级,巴氏征(±)。随症加减,治疗4个疗程,病人肌力恢复至V级,生活基本自理,语言流畅,出院调治。1年后随访,已能参加一般劳动。[梅运伟.羚角钩藤汤化裁治疗脑出血急性期24例.河南中医学院学报,2004,(3):27]。

(六)偏头痛

某某,女,52岁。1997年9月24日初诊。左侧偏头痛近来频繁发作2周,剧痛如裂,恒以手按,痛得稍减,自觉头重足轻、行走不稳。病人偏头痛史已达10年,有家族史,每逢季节更替尤易发作。曾经外院脑CT检查无器质性病变,选用西药疗效不佳。刻诊:烦躁,胸闷,纳呆,夜不安寐,视物模糊。检查:血压130/80mmHg, 苔薄白腻、舌有瘀点, 脉弦滑。证属肝风挟痰,上扰清窍,经络瘀滞。遂予羚角钩藤汤加减:山羊角18g,钩藤15g(后下),菊花9g,细辛4.5g,全蝎、蜈蚣各1.5g(研粉吞服),川贝母3g(研粉吞服),天麻9g,姜半夏9g,延胡索12g,茯苓12g,生甘草4.5g。服药2周,偏头痛明显减轻,纳香寐安,神志清爽。

二诊:血压128/75mmHg, 脉细而滑, 苔薄白, 上方加胆南星9g, 生白芍12g。继服2周,头痛消除,其他症状亦明显好转,随访1年未复发。[王克俭.羚角钩藤汤治疗偏头痛30例.山东中医杂志,2002,(5):284-285]。

【临证提要】

本方主治热邪传入厥阴,肝经热盛,热极动风之证,故用本方以清热凉肝息风为主,配合增液舒筋。证中因邪热炽盛,故高热不退;热扰心神,则烦闷躁扰,甚则神昏;由于热灼阴伤,热极动风,风火相煽,以致手足抽搐,发为痉厥。所以临床以高热烦躁,手足抽搐,舌绛而干,脉弦数为辨证要点。

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