羚角钩藤汤的作用与功效、适应症、临床应用、医案组成方解
【来源】《三订通俗伤寒论·六经方药·清凉剂》。
【配方组成】羚角片一钱半(先煎)霜桑叶二钱京川贝四钱(去心)鲜生地五钱双钩藤三钱(后入)滁菊花三钱茯神木三钱生白芍三钱生甘草八分淡竹茹五钱(鲜刮，与羚角先煎代水)
【用法】水煎服。
【作用与功效】凉肝息风。
【主治适应症】肝热生风证。
【方解】以羚、藤、桑、菊息风定痉为君。臣以川贝母善治风痉；茯神木专平肝风。但火旺生风，风助火势，易劫伤血液，故佐以芍、甘、鲜地酸甘化阴，滋血液以缓肝急。使以竹茹之意，是以竹之脉络以通人身之脉络耳。
【临床应用与医案】
(一)特发性震颤
唐某，女，65岁。因双上肢震颤就诊于省某医院，诊断为特发性震颤，服用普奈洛尔效果不佳，而就诊于中医。就诊时症见：头摇肢颤，面色少华，怠倦乏力，心悸气短，爪甲暗红，纳可，夜寐差，每晚睡5小时左右，大小便正常，舌暗、苔薄白，脉细。病人双上肢及头部震颤，故辨病为颤证。结合病人次症面色少华，怠倦乏力，心悸气短，爪甲暗红及舌、脉象，辨证为气血亏虚，脉络瘀阻证。治以益气养血为主，兼以活血通络，柔肝息风。方以八珍汤合羚角钩藤汤为基础方加减。处方：生黄芪20g，当归尾15g，赤芍15g，生白芍20g，川牛膝15g，天麻15g，钩藤(后下)15g，蒺藜20g，鸡血藤30g，酸枣仁30g，甘草5g。水煎服，每天1剂。治疗半个月后病人肢体震颤明显好转，睡眠改善，唯有轻度神疲，活动后汗出，效不更方，在上方基础上加用人参10g。治疗半个月后病人诸症控制，半年随访未见复发。[谭军，乔寅飞，张辉，等.卜献春治疗特发性震颤经验.湖南中医杂志，2014，(1)：22-24]。
(二)小儿舞蹈症
周某某，男，6岁，吉安市人。1974年10月4日就诊。其母代诉：腰腹部肌肉跳动，手足抽搐和跳打间续1个月余。1974年7月29日被自行车撞伤，救治脱险。8月22日服西药颠茄酊少许，片刻出现皮肤发红，面部尤为明显，继而腰腹部肌肉跳动，手足抽搐，上下肢交替发生伸屈、扭转，躯干蜷曲，眨眼，吐舌，言语不清，咀嚼吞咽困难。每日发作4~5次，每次发作均在人睡初或似睡非睡之时。呵欠频频和颜面表情举凡皱额为之先兆。近日来临睡之前必发作一次，伴手足冷、头晕、声嘶低微。南昌某医院诊断为中
毒性小儿舞蹈症。经多方治疗均未显效(曾服羚角钩藤汤之类方药十余剂)。脉象细弦，舌红苔少。断为肝风内动。以羚角钩藤汤合止痉散化裁以平肝息风，定痉化痰。药用：羚羊角5g，双钩藤30g，生龙牡各30g，全蝎5g，蜈蚣3条，浙贝母10g，竹茹10g，生地黄16g，地龙16g，茯神16g，甘草16g。水煎，每日1剂，分多次服用。
复诊：服2剂后，发作次数减少，且能安睡，效不更方，再进3剂。四肢抽搐，腰腹肌肉跳动基本解除，惟表情偶显痴呆，语言不清，乃痰阻心窍之故。上方去羚羊角加石菖蒲、远志各10g，以开窍祛痰。服十余剂以善后。随访8年，未见复发。
按.本例之所以稳善建功，贵在大剂量用药，其用药量大大地超过了儿科用药规定范围，可见单纯强调小剂量用药的建树，试图从大剂量用药中解放出来，则颇有偏见。须知轻舟能速行，重舟亦能破浪。[郭志远.大剂量羚角钩藤汤加味治愈中毒性小儿舞蹈症.江西中医药，1984，(4)：45]。
(三)病毒性脑炎
张某某，男，27岁，农民，1982年5月16日入院，家属代述。主诉：四肢无力，沉默寡言10天，神志不清2天。现病史：病人于4月下旬因劳累及情绪不畅，继之感头痛，无力，但不发热，未受外伤，尚能够坚持工作。5月7日出现频繁呃逆，头痛加重，伴有烦躁，难以人睡，2天后精神极度疲乏，手无握杯之力，呵欠不断，出现嗜睡不语，反应迟钝。进食时，由他人喂给，曾在当地医院每天肌内注射安乃近1支。至5月12日，吞咽困难，表情较痴呆，当时送入当地医院急诊。2小时后逐渐失语，低热自汗，四肢时有痉挛屈曲，小便亦失禁。5月15日，神志不清，大小便失禁，拟诊“痉病”给予对症治疗，但未见好转。于5月16日晚转我院急诊。
既往史：曾患伤寒(1978年6月)，已治愈。入院检查：T38.7℃，BP108/64mmHg。发育营养中等， 神志不清， 汗较多。全身皮肤未见伤痕、溃疡
及出血点。浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大，角膜反射存在，外耳道、鼻腔无脓性分泌物。牙关紧闭，喉中痰鸣，项强。心律齐，无杂音。两肺呼吸音较粗。肝肋下可触及，质软，边缘光滑，脾未触及。双上肢肌张力增强痉挛屈曲约30°，左手不时震颤；左下肢肌张力高，右侧正常；左股二头肌反射较右侧弱。腹壁反射及提睾反射消失。双侧膝反射存在，双侧克氏征(+)，双侧巴氏征(+)。化验检查：白细胞11.6×10'/L，中性粒细胞0.83，淋巴细胞0.12，单核细胞0.01。两次脑脊液常规检查及糖、蛋白、氨化物定量基本正常。血沉、抗“0”、血糖、非蛋白氮、电解质、二氧化碳结合力、肝功能等均正常。摄胸片示：肺纹增粗。西医诊断：病毒性脑炎合并肺部感染。入院后经激素、能量合剂、抗感染等治疗9天，神志仍未清醒，不大便已10天，小便自遗，量少色黄，双下肢强直，双侧膝反射亢进，症状无改善。因单纯西药治疗不佳，5月23日改为中药治疗。暂停激素，症状、体征同前，诊脉弦滑，舌质绛红、苔黄厚而糙。
《素问·至真要大论》谓：“诸暴强直，皆属于风”“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”。病人郁闷不舒，郁久化火，火极生风，挟痰上升，其脉症属一派风火痰热之象，故治宜平肝息风，豁痰开窍，泻火通腑。仿羚角钩藤汤化裁：羚羊角3g(磨冲服)，钩藤60g(后下)，菊花、胆南星各12g，石菖蒲、郁金各12g，白芍30g，石斛15g，黄连6g，生大黄15g(后下)。每日1剂，分3次服。
经鼻饲喂药2剂后，呼之能答应，能够伸右手接物，但定向不准，四肢拘急有所减轻，大便日行4~5次，先为黑色干便，后为褐色稀糊便。守上方加丹参12g，浙贝母6g，磁石30g。再服3剂后，能进少许流质，舌苔由燥转润，但出现频发呃逆。拔去胃管，续服上方。
6月3日(共进药11剂)：神志转清，能正确回答一些问题，但吐词欠清，呃逆减轻，体温正常。唯情绪激动时有四肢震颤，近事记忆完全消失。仍守上方加桃仁10g，红花3g，龟甲30g，黄菊花6g，再进3剂。此后，舌质转为正常，苔由黄转白，脉弦细，守上方加牡丹皮10g。
6月20日：病情明显好转，吐词亦清楚，并且自己可翻身，左上肢屈曲，能伸90°，近事记忆有所恢复。至6月底能自觉便意，双下肢能正常活动，站立呈后倾体位，坐不稳。
7月23日：上方去羚羊角、牡丹皮，再服1周。此后可逐步扶车行走，左肘关节能伸120°。
7月23日：小便能控制，能够坐稳，站立，随意行走。当天的事情能记清楚，左上肢能伸140°，舌质淡、苔薄白，脉细缓，饮食睡眠、二便尚可。续服上药，略减剂量。
8月4日：病人自觉牙齿松动，嚼食无力，虑为肾阴不足所致，以知柏地黄汤加减。服药2周后，觉牙齿松动明显好转。查体：颈软，心肺肝脾均正常，生理反射存在，病理反射未引出。复查血常规、非蛋白氮、电解质等皆正常，于8月20日出院。
按分为三个治疗阶段。第一阶段的治疗原则是平肝息风，豁痰开窍，泻火通腑为主，以羚角钩藤汤化裁。方中羚羊角、钩藤、菊花平肝清热，息风镇痉为主药，剂量亦较大；胆南星、石菖蒲、浙贝母、郁金豁痰开窍，通络泄热有助于醒脑；石斛、白芍养阴增液，缓肝舒筋；生大黄、黄连能泻火通腑解毒。第二阶段神志清楚，据“久病必瘀”之理，在原方基础上加桃仁、红花、丹参、牡丹皮以活血化瘀，减轻炎症反应。活血化瘀与清热解毒药同用，既可改善血液循环，又加快炎症产物的清除及毒素的排泄，促进炎症吸收。中枢神经系统炎症引起脑缺氧时，常伴有脑血液循环障碍，故活血化瘀药能改善脑血循环和血氧供应，增强机体对缺氧的耐受性，有促进苏醒作用。龟甲、磁石镇静宁神，养阴生津，清心除烦。诸药剂量，随症加减。第三阶段，病人食欲、二便、睡眠均好，活动自如，但感牙齿松动，嚼食无力。盖齿为骨之余，属于肾。当为肾阴不足之证，故以知柏地黄汤化裁，滋阴泻火以善其后。[黄朝阳.羚角钩藤汤化裁治疗病毒性脑炎1例.南京中医学院学报，1992，(2)：124-125]。
(四)老年头面带状疱疹
张某，男，78岁。1995年10月4日初诊。病人一侧头面部疱疹剧烈疼痛
7天，日夜呼叫，不能入睡，烦躁易怒，口苦咽干，舌红、苔黄腻，脉弦数。1年前中风偏瘫。检查：神志清楚， 语言含糊， 血压157/105mmHg， 心率80次/分，心律齐。皮肤检查：头面部正中线健侧见绿豆大疱疹簇集额部，向上延伸至头皮，向下累及上眼睑，眼睛不能睁开，疱疹周围红晕。证系素体肝阳偏亢，肝风内盛，外受邪毒诱发。拟以凉肝息风，化痰清浊为治。方用羚角钩藤汤化裁。处方：桑叶10g，钩藤(后下)10g，生地黄10g，石决明(先煎)20g，茯神10g，白芍10g，淡竹茹15g，天麻10g，柴胡10g，延胡索10g。煎汤2次，分早、晚饮服。每次合服羚羊角粉0.3g。服药3剂，疼痛大减，夜能安寐。继续服药4剂，疱疹结痂，疼痛消失。[俞姗.羚角钩藤汤化裁治疗老年头面带状疱疹50例.江苏中医，1998，(5)：32]。
(五)脑出血急性期
何某，男，56岁，农民。2003年5月16日入院。头痛如裂，眩晕欲倒，急来我院诊治。经头颅CT检查， 左侧基底节区有一4cmx3cm大小密度增高阴影，提示脑出血。遂收人我科。入院症见：浅昏迷，面色潮红，气粗鼻鼾，右侧瞳孔散大约4mm，右侧鼻唇沟变浅，口舌向左侧，小便失禁，大便未行，BP 220/120mmHg， 右侧肢体瘫痪， 肌力0级， 双侧巴氏征(+) ， 舌质红、苔黄燥，脉沉缓有力。西医诊断为脑出血；中医辨证为中风病，中脏腑，阳闭证。此乃肝阳暴张，阳升风动，气血上逆，挟痰火上蒙清窍所致。治宜清肝息风通腑，辛凉开窍。先以安宫牛黄丸1丸，灌服，配合西药对症处理。急投羚角钩藤汤。处方：羚羊角粉2g(冲)，生白芍24g，钩藤30g，生大黄30g(后下)，全蝎10g，天麻10g，地龙30g，全瓜蒌15g，川贝母10g，三七10g(冲)，生地黄24g，鲜竹沥60ml(兑)，甘草3g。水煎鼻饲，每日1剂，每6小时1次。人院第3天，泻下干结大便数十枚，腑气通，病人神志渐清，时而鼾睡， 呼之能醒， BP 150/90mmHg， 双侧瞳孔等大等圆， 又进3副， 神志清醒，右侧患肢肌力Ⅱ级，语言不能连续。2个疗程后，神志清醒，言语较流畅，右侧肢体肌力Ⅳ级，巴氏征(±)。随症加减，治疗4个疗程，病人肌力恢复至V级，生活基本自理，语言流畅，出院调治。1年后随访，已能参加一般劳动。[梅运伟.羚角钩藤汤化裁治疗脑出血急性期24例.河南中医学院学报，2004，(3)：27]。
(六)偏头痛
某某，女，52岁。1997年9月24日初诊。左侧偏头痛近来频繁发作2周，剧痛如裂，恒以手按，痛得稍减，自觉头重足轻、行走不稳。病人偏头痛史已达10年，有家族史，每逢季节更替尤易发作。曾经外院脑CT检查无器质性病变，选用西药疗效不佳。刻诊：烦躁，胸闷，纳呆，夜不安寐，视物模糊。检查：血压130/80mmHg， 苔薄白腻、舌有瘀点， 脉弦滑。证属肝风挟痰，上扰清窍，经络瘀滞。遂予羚角钩藤汤加减：山羊角18g，钩藤15g(后下)，菊花9g，细辛4.5g，全蝎、蜈蚣各1.5g(研粉吞服)，川贝母3g(研粉吞服)，天麻9g，姜半夏9g，延胡索12g，茯苓12g，生甘草4.5g。服药2周，偏头痛明显减轻，纳香寐安，神志清爽。
二诊：血压128/75mmHg， 脉细而滑， 苔薄白， 上方加胆南星9g， 生白芍12g。继服2周，头痛消除，其他症状亦明显好转，随访1年未复发。[王克俭.羚角钩藤汤治疗偏头痛30例.山东中医杂志，2002，(5)：284-285]。
【临证提要】
本方主治热邪传入厥阴，肝经热盛，热极动风之证，故用本方以清热凉肝息风为主，配合增液舒筋。证中因邪热炽盛，故高热不退；热扰心神，则烦闷躁扰，甚则神昏；由于热灼阴伤，热极动风，风火相煽，以致手足抽搐，发为痉厥。所以临床以高热烦躁，手足抽搐，舌绛而干，脉弦数为辨证要点。